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造血干细胞移植主要进展 ●非血缘关系ＨＳＣＴ发展形势喜人 ●异基因ＨＳＣＴ的年龄上限可以考虑扩大到６５岁 ●预处理方案以尽量多杀伤肿瘤细胞而尽量保留患者正常髓系细胞为原则休 闲 居编 辑 自１９６４年亚洲第１例骨髓移植获成功到２００３年２月，我们已经进行了７７３例异体造血干细胞移植（ＨＳＣＴ），这个数目大约相当于全国异体ＨＳＣＴ总数的４０％。我们坚持，每完成１例ＨＳＣＴ，技术上均要有所提高。 一、配型不同的单倍型HSCT 我们已进行了８６例配型不同的单倍型ＨＳＣＴ。早在１９９１年，我所就通过混合移植证明，单倍型ＨＳＣＴ可以形成８０％以上的嵌合体而不合并任何移植物抗宿主病（ＧＶＨＤ）。我们曾采用联合输注胎肝细胞悬液以及去除Ｔ细胞的骨髓移植方法。２３例采用胎肝／胎胸腺输注预防ＧＶＨＤ的患者中，１７例生存；而１４例采用去Ｔ方法的患者中，５例生存。 近年来我们又采用粒细胞集落刺激因子（Ｇ－ＣＳＦ）动员的骨髓加外周血干细胞移植方案用于配型不合的ＨＳＣＴ。此方案有以下４个特点：①患者大都是属于复发后或高危白血病患者；②给供者连续注射Ｇ－ＣＳＦ后，再采集其骨髓；③同时采集外周血单个核细胞（包括干细胞与免疫细胞）作为移植物，其目的是，既采集到更多的造血干细胞同时又采集到更多的在免疫调控方面起抑制作用的细胞；④采用较长疗程、含较强免疫抑制剂的预处理方案。采用以上方案的ＨＳＣＴ效果优于以往的去除Ｔ细胞和同时输注胎肝细胞的干细胞移植。４４例接受以上方案的ＨＳＣＴ患者多数是高危或进展期患者，其中３４例（７７．３％）生存。近年来，北京空军总医院、美国与日本等报告的配型不同的单倍型ＨＳＣＴ都取得了较好结果。 二、非血缘关系HSCT 我们已完成了９７例非血缘关系ＨＳＣＴ，大多数供体为台湾慈济骨髓捐赠组织捐赠的骨髓，部分来自我国内地和韩国。其中有４０例系无血缘关系的脐带／胎盘血（简称脐带血）移植。从去年至今，内地骨髓捐赠组织的发展形势喜人，我国政府已拨款并与民间团体共同支持此项事业。近年来，东亚地区（主要是中国、日本、韩国），无血缘关系公共脐带血库亦得到迅速发展。亚洲已成立了国际联网组织——ＡｓｉａＣｏｒｄ，该组织采用统一的脐带血库标准。其下分为统计与信息、网络与查寻及软件专家等部门，其中网络与查寻部门负责与各地脐血库及各地移植中心联络。为了适应各国的具体情况，ＡｓｉａＣｏｒｄ要求各参加单位的脐带血库首先要经国内医疗行政管理机构审批，并要求脐带血产品在出口时要符合ＮｅｔＣｏｒｄ标准；在国内应用时则务必符合各国自行制订的标准。 三、适应证的调整 与以往不同，目前异基因ＨＳＣＴ的适应证有以下调整：①年龄上限问题。我们已成功为６２岁患者进行了异基因ＨＳＣＴ，未发生移植相关死亡等合并症。对于没有内脏严重合并症的患者，年龄上限可以扩大到６５岁。② ｔ１５１７的急性早幼粒细胞白血病、急性粒细胞白血病中的ｔ８２１与ｉｎｖｅｒｓｉｏｎ １６已可以采用非ＨＳＣＴ手段治愈。③由于对于慢性粒细胞白血病（ＣＭＬ），迄今没有根治性药物。９９％以上的ＣＭＬ患者迟早要进展到加速期和急变期，而加速期和急变期后再接受ＨＳＣＴ，复发率相当高。因此，应该尽早在慢性期就进行ＨＳＣＴ。④Ｆｒｅｄ Ｈｕｔｃｈｉｎｓｏｎ癌症中心的经验是，急性白血病一旦达到完全缓解，就可以进行ＨＳＣＴ，是否进行强化治疗对预后并无明显影响。⑤高危型、复发和耐药的急性白血病患者的疗效虽然不如缓解期进行ＨＳＣＴ那样理想，但是只要没有禁忌证，亦同样是ＨＳＣＴ的适应病例。在这种情况下，移植前的预处理强度不能减弱，而且还建议，在移植后可能出现白血病复发之前，进行预防性免疫治疗，包括移植后适量输注供者淋巴细胞。 四、HSCT预处理方案的进展 去年１２月在费城召开的美国血液病学会年会（ＡＳＨ）上，关于ＨＳＣＴ的热门题目之一仍是非清髓性ＨＳＣＴ。纵观世界ＨＳＣＴ历史，预处理方案经历了由弱到强，再由强到略弱的过程。但是，仍应遵循以下原则：①在尽可能少损伤患者正常髓系细胞的条件下，尽量多杀伤肿瘤细胞；②最大限度地抑制患者的淋巴系统；③移植后仍须常规应用预防排斥和ＧＶＨＤ的药物。Ｆｒｅｄ Ｈｕｔｃｈｉｎｓｏｎ报告，有血缘关系ＨＳＣＴ，受者至少应用霉酚酸酯（ＭＭＦ）２８天、环孢素（ＣＳＰ）５６天；而非血缘关系移植，ＭＭＦ在应用４０天后逐渐减量，ＣＳＰ则在应用１００天后才减量；④预处理方案中包括能清除各种感染的药物。在预处理方案中常用的药物仍为白消安、阿糖胞苷、氟达拉滨与环孢素，后二者可选择其一。 近几年来，国际骨髓移植登记组（ＩＢＭＴＲ）登记的ＨＳＣＴ已进入平台期，而我国的ＨＳＣＴ正继续发展。一是因为我国人口众多，经济情况好转，二是因为我国移植技术在不断提高。可以预见，２１世纪我国将会成为ＨＳＣＴ大国。 |