癌症患者放化疗后易发生中毒性脑白质病
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  发布时间：2007-05-16 08:27:43

    脑白质病是一种大脑的结构性改变，以中枢神经细胞的髓鞘损害为主要特征，病变累及专门发挥高级大脑功能的白质束。其临床表现从注意力不集中、健忘和个性改变，到痴呆、昏迷，甚至死亡。

    而中毒性脑白质病是由多种毒性因素引起脑白质病：颅脑照射；药物治疗，如某些抗肿瘤药、抗生素及免疫制剂；滥用药物，如甲苯、乙醇、海洛因等；还有环境毒素等。在这些因素中，颅脑照射和抗肿瘤化疗是中毒性脑白质病非常确定的病因。随着肿瘤患者放、化疗的广泛应用，出现医源性脑白质损害的肿瘤患者越来越多。为了更好地认识这一病症，笔者就肿瘤放、化疗引起中毒性脑白质病的临床及其研究进行综述。
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    　　中毒性脑白质病的表现

    症状与临床分度：脑白质病最显著的临床表现是精神状态的改变，即在没有失语的情况下有注意力、记忆力、视觉空间技能、执行功能和情感状态等其中至少一项缺陷。轻度病例表现为慢性意识模糊状态，伴注意力不集中、记忆力丧失和情感功能障碍；更为严重的病例则产生痴呆、意识缺失、木僵和昏迷等严重后遗症。而灰质的疾病则相反，是以累及语言、行为或感觉功能为主。如果脑白质发生了局灶性坏死，则精神状态改变比一般体征如偏瘫、感觉障碍和视力丧失突出。中毒性脑白质病的病变分布通常是弥漫性的，其临床分度总体上与白质损害的严重程度相平行。

    实验室检查：初步精神状态检查，包括评价注意力不集中的试验、鉴定记忆力障碍的三词延迟回忆试验、评价视觉功能障碍的时钟绘画和评价脑功能的交替运动序列。如果精神状态检查结果可疑，可进一步进行神经精神学测试。如果初步精神状态检查的前两类试验未发现任何缺陷，则可确定无可察觉的大脑损害；如果前两类试验发现异常，可进行大脑神经影像学检查。加权磁共振成像是首选检查手段，是鉴别早期或轻微脑白质病与精神疾病的重要手段，而CT仅能显示重度脑白质损害。

    诊断：确实有脑白质毒素接触史，如放、化疗和免疫治疗等，并排除其他脑白质损害原因，如遗传性脱髓鞘病等；接触毒源后发生精神状态改变，以及可能的剂量症状反应关系；有确凿的神经放射学证据，或典型神经病理结果。

    要重视肿瘤放化疗性脑白质病的研究

    为什么说颅脑照射和抗肿瘤化疗是中毒性脑白质病的非常确定病因？因为，随着肿瘤发病率的上升，以及肿瘤放、化疗和免疫治疗等广泛的应用，抗肿瘤治疗所致的脑白质病越来越多，所以，我们进一步认识肿瘤放化疗引起的脑白质病有着重要的临床意义。

    放疗性脑白质病：颅脑照射引起的神经毒性程度与接受照射的总剂量、时间、剂量—分割方案及受照容积有关。照射产生的脑白质病分为3期，即急性反应期、较持久的延迟反应期及严重的延迟反应期。急性反应期，脑白质呈斑点状可逆水肿；较持久的延迟反应期，脑白质广泛水肿及发生脱髓鞘病变；而严重的延迟反应期则发生脑血管坏死和血栓形成，进而造成髓鞘轴突消失。国外有学者对1980～1994年因颅脑放疗引起的脑白质病患者进行了统计，并通过29个项目对748例接受全颅治疗性照射的患者进行了研究；通过18个项目对368例接受预防性照射的患者进行了研究。结果发现，213例接受全颅治疗性照射和100例接受预防性照射的患者发生了脑白质病，而且神经行为障碍的发生与患者年龄、放疗总剂量、受照容积以及选择放疗的时机有关，同时发现脑白质病主要因全颅照射所致，局部照射较少发生。还有国外学者研究了100例进行过局部放疗照射的恶性星形细胞瘤患者，发现则很少有发生神经行为障碍的患者，但是在治疗后，生存期达1年以上的患者中，脑白质病患者逐年增多。一项对低度恶性脑胶质细胞瘤颅脑放疗的远期疗效研究发现，术后放疗可明显增加脑白质病的危险，使得患者生存质量明显下降，因此在选择放疗时应予以多方面的权衡。

    化疗性脑白质病：抗肿瘤药物引起的神经系统毒性早巳受到医学界关注。随着化疗强度的提高、药物剂量的增强，化疗所致的脑白质病报道亦逐渐增多。有研究发现，顺铂、阿糖胞苷、氟尿嘧啶、卡莫氟、左旋咪唑、甲氨蝶呤、氟达拉宾、塞替派、卡莫司丁、异环磷酰胺等均可引起脑白质病，其中以甲氨蝶呤、卡莫司丁和顺铂最为常见。化疗所致的神经毒性与给药途径、剂量及给药方法有关，化疗药物与颅脑照射联合应用更为有害，如顺铂加甲氨蝶呤与放疗联合应用。国外有学者研究了1304例急性淋巴细胞白血病患者采取静脉注射甲氨蝶呤，每平方米体表面积1000mg剂量治疗后的情况。其结果在可评价的1218例患者中。仅有95例即7.8%，发生了急性神经毒性。而另一位国外研究者则报道了16例急性淋巴细胞性白血病和4例恶性淋巴瘤患者，在诱导——强化治疗阶段进行鞘内注射甲氨蝶呤预防脑膜白血病，治疗前后分别以磁共振成像进行检查评估，发现有8例，即40%，在治疗后出现脑白质病，其中有6例顺利完成化疗，病情缓解；另2例则出现精神状态失常并呈进行性发展。有研究发现，5-氟尿嘧啶的神经毒性可能与组织缺乏二氢嘧啶脱氢酶有关。此外，患者在应用卡莫氟过程中亦有发生脑白质病的报道，因此研究者建议为减少患病风险可采取分次口服给药。国外研究者发现，1例大剂量化疗后骨髓移植并给予α干扰素进行免疫治疗的患者，1年后出现了典型的脑白质病，采用白细胞介素2每天皮下注射及阿糖胞苷鞘内注射每周1次，共4周，8个月后患者的临床症状改善，磁共振成像检查也显著好转。虽然有关化疗引起脑白质病的报道越来越多，但尚缺乏不同化疗药物致病率的资料，人们对其病理生理学机制的认识也有待进一步深入。

    　　脑白质病的防治

    多数脑白质病患者的病情可逆，但有少部分是不可逆的。所以，如果采取适当的预防措施，患者的症状可明显改善。而脑白质病的治疗方法有一定的局限性，目前也无统一的治疗方案，因此，预防非常重要。治疗大多采用大量糖皮质类固醇，亦可用抗凝治疗。曾有6例因5-氟尿嘧啶化疗引起脑白质病的乳腺癌患者，其中5例在出现症状早期经糖皮质类固醇治疗临床症状改善。此外，临床证实，这些患者的脑白质病出现与其年龄、性别、病理及乳腺癌分期无关。因此，研究者认为，5-氟尿嘧啶一旦诱发脑白质病，应采取大剂量糖皮质激素治疗。对甲氨蝶呤毒性引起的脑白质病可采用甲酰四氢叶酸钙治疗。对于脑白质病特异性治疗的开展，需要确定哪些抗肿瘤药物可致脑白质损伤，以及化疗对脑白质损伤的部位，如髓鞘、轴突、少突胶质细胞、星形胶质细胞以及脑白质脉管系统等。未来非特异性治疗包括诱导完好少突胶质细胞对脱髓鞘轴突重新进行修复，形成新的髓鞘；或行胚胎干细胞移植。后者可分化成有功能的，成髓鞘的少突胶质细胞。

    总之，抗肿瘤治疗引起的中毒性脑白质病越来越多，但发病率尚不清楚。医师对放、化疗神经毒性的正确认识有利于防止或减少其毒性，但治疗措施尚需根据其特殊的病理生理学机制进一步研究。

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