近期，美国胸科协会(ATS)更新了其对院内获得性肺炎(HAP)，以及卫生保健相关性肺炎(health care-associated pneumonia，HCAP)和呼吸器相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP) 的治疗指南。此次更新涉及细菌学、患者分级、诊断评估、抗菌药物治疗和预防方面的新信息，于2月15日发表在American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine上。

 

    自1996年ATS有关院内获得性肺炎指南公布以来，已有了许多新的进展，迫切要求一个新的以事实为依据的针对HAP(包括HCAP和VAP)的指南。本次更新由ATS和美国感染性疾病协会(IDSA)联合委员会起草，聚焦于成人细菌性肺炎的流行病学和发病机制，强调可改变的感染危险因素。

 

    指南回顾了HAP的微生物学，特别是多药耐药(MDR)细菌病原体，如铜绿假单胞菌、不动杆菌属和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。指南涉及的有关诊断方面的争论包括采用有助于进行适当的抗菌药物治疗直接选择的半定量或定量微生物学方法，对下呼吸道样品进行细菌学初检的重要性，以及临床和细菌学方法的基本原理。指南还建议对未治愈肺炎患者另外进行诊断和治疗评估。

 

    本次更新强调了VAP问题，因为有关不插管患者的HAP以及有关HCAP的可采用的资料实在太少了。以此外推，指南建议不插管和不进行机械呼吸的患者须象VAP患者那样接受治疗，采用相同的方法确定特殊病原体感染危险因素。

 

    本次针对HAP、VAP和HCAP的指南的主要目的是强调根据微生物培养和患者的临床反应，以适当的剂量进行早期合适的抗菌药物治疗，同时避免早期抗菌药物的降级使用所致的抗菌药物滥用，并缩短疗程。

 

    一般根据类似病原体对肺炎患者进行经验治疗，但指南认为不同医院间以及不同时期存在细菌学的不同，推荐在对特殊临床病例进行治疗时应考虑地方微生物学资料。

 

    初期的抗菌药物经验治疗方法把患者分成2类。HAP、VAP或HCAP早期患者及无MDR病原体危险因素的患者无需接受广谱抗菌药物治疗。另一类肺炎后期或有MDR病原体感染其它危险因素的患者需要接受广谱抗菌药物治疗。

 

    本次更新的某些重点内容包括：

* HCAP包括在HAP和VAP中，此类患者必须就MDR病原体进行治疗。

* 尽管在开始抗菌药物治疗前，所有患者都必须采集下呼吸道样本进行培养，但危急患者的样本采集不能延迟到治疗开始后。

* 半定量或定量培养检测结果均适用于对HAP患者的治疗。

* 可通过支气管镜检或其它方法获得下呼吸道培养物，并进行定量或半定量培养。

* 定量培养可增大HAP诊断的特异性而无有害影响。地方专家评定和经验可影响具体定量技术的选择。

* 过去72小时内未改变过抗菌药物的患者的阴性下呼吸道培养结果可用于中止抗菌药物治疗。

* 早期合适的广谱抗菌药物治疗必须处方足够剂量以优化抗菌疗效。

* 经验治疗必须包括不同于患者近期接受的抗菌药物类别。

* 治疗HAP时，对于特殊的病原体可使用联合疗法。当与β-内酰胺类联用治疗铜绿假单胞菌性肺炎，可考虑采取短期(5天)氨基糖苷类药物疗法。

* 利奈唑胺(linezolid)可作为万古霉素替换药物。未经证实的初步资料显示，对已确诊的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的VAP，利奈唑胺优于万古霉素。

* 耐碳青霉烯不动杆菌属引起的VAP可考虑采用多粘菌素(colistin)治疗。

* 对由某些MDR病原体引起的VAP，采用气雾化抗菌药物辅助治疗可能有益。

* 根据患者临床反应和下呼吸道样本培养结果，考虑抗菌药物的逐步降级。

* 对已接受初始适当疗法，且已有良好临床反应的无并发症的HAP、VAP或HCAP患者，如果无非产酶的革兰阴性杆菌感染的迹象，推荐进行抗菌药物短期治疗(7～8天)。

 

（转摘自“中国医药数字图书馆”）