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突发性晕厥的诊治分析 1999年4月12日，北京协和医院心血管病专家吴宁教授、北京医科大学第一医院神经病学专家吴逊教授，对江西省人民医院的一位患者进行了联合远程会诊。 病史摘要：患者XXX，男49岁，江西省南昌县人。患者因突然晕厥5分钟，于1999年3月14日2：00入江西省人民医院。患者近日工作疲劳，3月14日夜晚12点仍未休息，在家中突然昏倒，神志不清。当时患者家属(医师)见患者脸色发绀，口唇出血，右侧肢体及右口角抽搐(倒地时左侧卧位)，发作时无呕吐及口吐白沫，无大小便失禁。患者家属立即拳击心前区及行胸外按压术，约5分钟后症状逐渐缓解，当时家属摸其脉搏感觉脉弱而而缓慢，测血压为“105/70mmHg”，约20分钟后做心电图呈“不完全性右束支传导阻滞”，测末梢血糖为5.4mmol/L；患者清醒后自觉全身乏力，无头昏、头痛、心悸、胸闷等症。1990年患者因身体不适做心电监护示：“不完全性右束支传导阻滞、频发室早、短阵室速”。1994年也因疲劳在工作时晕厥在地，当时有颜面发绀，咬破舌头，但无抽搐，经抢救2分钟后清醒。当时住院检查发现心电图示“不完全性右束支传导阻滞”；动态脑电图示“θ波活动增多、调节差、轻度异常脑电图”；其余检查结果均未见异常，未明确诊断。休 闲 居 编 辑 既往史：无脑外伤史，无药物及食物过敏史，家庭中无类似病史。 入院查体：T：36.5°P：75次/分 R：20次/分 BP：120/70mmHg。发育正常，神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，舌被咬破，颈软，颈动脉未触及异常搏动，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，心率75次/分，律齐，未闻及杂音，肝脾不大，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：血糖3.5mmol/L;磷酸肌酸激 酶(CK)317 U/L(参考值24-195U/L)；CK同工酶34U/L(参考值0-25U/L)；总胆固醇6.12mmol/L(参考值2.9-6.0mmol/L)。 仪器检查：1.心电图示：窦性心律，完全性右束支传导阻滞；2.心电向量图示：完全性右束支传导阻滞；3.心室晚电位：阳性；4.心脏彩超：未见异常；5.动态心电图示：窦性心律不齐、偶发室早(1个/24小时)；6.头颅CT扫描：脑部未见异常；7.MRI示：右小脑前下部显示异常信号，考虑海绵状血管瘤可能性大；8.脑部MRA示：未见异常；9.脑电图示：节律性活动为低电位10c/s波，双侧大致相等，调幅尚可，视反应无，两额部、两中央区可见少量短至中段中电位5-6 c/s 波，以两额部偏甚，两侧对等，HV(一)，结论：轻度异常脑电图。 目前初步诊断 晕厥原因待查：1).室性心律失常？2).阿-斯氏综合征？3).Brugada综合征? 4).癫痫？ 会诊目的：确诊及指导治疗。 吴宁教授首先发言 我有2个问题问一下：1.病人的心电图是晕厥发作后多长时间做的？(当地医师回答：发作后30分钟做的)；2.1990年病人曾出现过“短阵室速”，持续了多长时间，有否其它明显伴随症状？(答：约2分钟，当时没有晕厥及血压下降)。吴教授分析：从目前我所看到的患者心电图，包括最近的监护心电图上，只有一个室性早搏波形，还有完全性右束支传导阻滞的图形，这些情况看不出此病人有严重的室性异常心律或其它严重的心脏病。1990年的所谓“短阵室速”持续了两分钟而没有明显的血液动力学方面的临床症状，也没有当时的心电图证据，不能下结论。另外本次晕厥发作当时没有心电图证据，发作后补做的心电图也看不出明显的问题。这些均不支持患者是因心脏问题引起的晕厥及阿-斯氏综合征。因为凡是由于心脏病导致的晕厥者，其心脏的问题是相当重的，而且心电图应该是有明显改变的。关于Bruaga综合征(遗传性室速、室颤综合征)的诊断也不符合，因没有明确的家庭史，心电图没有Vl-2导联的ST段典型的异常改变。总之，我不认为此患者有严重的心脏病问题。 吴逊教授发言：我复习了患者的病历和影像学资料，患者诊断的难点是晕厥与心脏之间的因果关系。患者于94年、99年二次出现神智丧失，晕倒在地，第一次发作时有面部发钳，咬破舌头；第二次发作时有右侧肢体及右口角抽搐约5分钟。过去病史中有不完全右束支传导阻滞及可疑“室性心动过速”。刚才吴宁教授已经对心脏的问题进行了分析，认为现有的资料不能说明有严重的心脏病，也不能解释由心脏引起的晕厥及抽搐，我同意吴宁教授的分析。我的观点是：严重的心脏异常可以引起晕厥，如三度房室传导阻滞、心脏短暂骤停、严重的室性心律夫常等，但此病人没有这方面的证据。反过来，癫痫也可以引起心脏的异常，如继发性的心律失常等。动物实验也己证实：癫痫时，通过皮层、丘脑、星状神经节、迷走神经可引起心脏功能紊乱。病人两次晕厥均表现有抽搐的症状，应侧重考虑癫痫的可能。另外从脑部MRI中发现右侧海马体积偏小，MRA(脑血管造影)也显示后颅凹右交通动脉处有异常血管影像(对方医师请吴逊教授现场指出异常的MRA影像部位，吴教授给予精确地现场定位)。吴逊教授又说：目前唯一的不足是脑电图没有明确的癫痫样改变，这是因为你们做的是常规状态时脑电图，病人在不发作时往往不能发现病情，因此建议你们再做一次24-48小时脑电图监测。对方医师问：病人不发作时做脑电图能有意义吗？吴教授答：可以有。因病人发作时往往来不及做脑电图，而病人不发作时仍可有脑的间断异常放电，只是不易抓到，所以，常规脑电图对癫痫的诊断率仅为30-40%，而24-48小时监测的脑电图诊断率是80一90%。对方问：做PEC(单光子脑断层扫描)有价值吗？答：这种检查多用于对癫痫的某种研究，但不能用于诊断，不能替代24小时脑电图。对方问：下一步如何治疗？吴逊教授说：可以按抗癫痫治疗进行，先选用副作用小但效果不错的丙戊酸钠，用量：0.4克，2次/日；心脏如有异常表现，可对症处理。 |