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急性心肌梗死并发心脏破裂19例分析 心脏破裂是急性心肌梗死(AMI)的一种致命性并发症。本文对我院1982年1月～1997年6月AMI院内死亡的112例患者中经心包穿刺或超声证实心脏破裂的19例患者进行回顾性分析。旨在探讨AMI并发心脏破裂的危险因素、临床表现、早期诊断及防治措施。1 临床资料1.1 一般资料 AMI院内死亡者112例，其中男82例，女30例，并发心脏破裂者19例，占17%(心室游离壁破裂15例，室间隔穿孔3例，乳头肌断裂1例)。其中男12例，女7例，分别占AMI院内死亡男女人数的14.6%、23.3%(P＜0.05)；年龄55～85(71±8.8)岁，其中≥60岁17例(89.5%)。既往有高血压史13例(68.4%)，陈旧性心肌梗死史1例(5.3%)，心绞痛2例(10.5%)，糖尿病史5例(26.3%)。1.2 梗死部位休 闲 居编 辑 19例均为急性透壁性心肌梗死，其中广泛前壁梗死9例，广泛前壁伴下壁梗死5例，前壁、下后壁梗死各2例，下后壁伴右心室梗死1例。室间隔穿孔3例中，2例为广泛前壁梗死，1例为广泛前壁伴下壁梗死。乳头肌断裂1例为前壁心肌梗死。1.3 心脏破裂距AMI发病时间 19例均在AMI后1周内发生心脏破裂，其中＜24 h者6例，1～3 d 5例，4～7 d 8例。1.4 心脏破裂的可能诱因 AMI早期血压持续升高9例，使用尿激酶静脉溶栓8例，因心力衰竭而用洋地黄5例，因房室传导阻滞而用地塞米松4例。心脏破裂发生于大小便时4例，呕吐后3例，进餐时2例，烦躁不安时3例，腹痛时2例，被搬动时1例。1.5 心脏破裂的临床特征 AMI早期持续或反复胸痛8例(42.1%)。心脏破裂时，有13例(68.4%)表现为心跳骤停，电-机械分离。心电图表现：窦性心动过缓转变为交界性心律(或Ⅲ度房室传导阻滞)，继而转变为室性自主性心律8例；窦性心动过缓转变为室性自主心律4例；还有1例在AMI前因病态窦房结综合征安装永久起搏器，心脏破裂时心音消失，心电图仍为起搏心律，6 min后起搏失效。另有2例表现为突然剧烈胸痛、血压下降、急性心包填塞，心电图为窦性心动过速，然后心率逐渐减慢，电-机械分离。上述15例经心包穿刺或(和)超声证实为游离壁破裂，其余4例为室间隔穿孔或乳头肌断裂，表现为急性左心衰竭、心源性休克、心前区出现Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音。2 讨论 心脏破裂是AMI的严重并发症，也是AMI院内死亡的主要原因之一。文献报道〔1〕其发生率为2.3%，占AMI院内死亡总数的15.7%。本组19例心脏破裂占AMI院内死亡率的17%。 Robin等〔2〕报告，老年和女性首次发生AMI的患者，心脏破裂的发生率高。难以控制的胸痛也是高发的指标。本组平均年龄为(71±8.8)岁，女性发生率高于男性(P＜0.05)，首次发生心肌梗死者占94.7%，AMI早期持续或反复胸痛者占42.1%。心脏破裂多发生在左室透壁梗死，尤其是前壁、侧壁、心尖部，该部位接受左冠状动脉前降支终末分支供血，侧支循环少〔3〕。本组19例皆为左室透壁梗死(1例伴右心室梗死)，其中累及广泛前壁梗死者占89.5%，应引起临床关注。AMI第1周为病理软化期，梗死区的纤维化和瘢痕修复不完善，最易产生心脏破裂〔4〕。本组19例心脏破裂均发生在AMI的第1周内。AMI后过早的体力活动及情绪波动，使体内儿茶酚胺水平增加，引起心脏负荷增加，心肌收缩力增强，可诱发心脏破裂。本组心脏破裂时有不同形式的体力或情绪因素影响者15例(78.9%)。治疗因素对心脏破裂的影响是不肯定的，据报道〔2，5〕，AMI早期应用强心甙、类固醇激素或溶栓药物，易发生心脏破裂。本组部分患者也在使用上述药物。 因此，我们认为AMI早期，尤其第1周内，对于年龄≥60岁、女性、首次发生、特别是广泛前壁梗死的患者，应强调绝对卧床休息、镇静止痛、控制高血压、防止大小便用力，尽量避免使用洋地黄类正性肌力药和糖皮质激素，谨防心脏破裂的发生。 本组大部分心脏游离壁破裂的患者表现为心跳骤停、电-机械分离，心电图为缓慢性心律，且节律点逐渐下移，最后出现室性自主性心律而死亡。这是由于大量血液流入心包腔导致心脏机械性停搏，而心电活动仍存在，由于心包壁迷走神经受到刺激可表现为缓慢性心律失常〔4〕。因此，在AMI早期，对出现心脏骤停、电-机械分离或突然血压下降伴急性心包填塞或急性左心衰竭，心前区出现粗糙而响亮的收缩期杂音的患者应考虑到心脏破裂，尤其对亚急性者，及时行超声检查及心包穿刺，如确诊为心脏破裂，应尽快争取手术治疗，尚可能挽救患者的生命〔5〕。 孙黎明 童步高 周达新 蔡乃绳临床心血管病杂志2000 Vol.16 No.2 P.53-54 |