分析糖尿病人高血糖,糖尿的病理生化机制,以及出现酮血病,酮尿病,酸中毒的病理制
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发布时间:2008-12-17 21:04:38
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酮症酸中毒是糖尿病的急性并发症之一,是由于体内胰岛素严重不足所致。当患者胰岛素严重缺乏时,糖代谢紊乱急剧加重,这时,机
体不能利用葡萄糖,只好动用脂肪供能,而脂肪燃烧不完全,因而出现继发性脂肪代谢严重紊乱:当脂肪分解加速,酮体生成增多,超过了组织所能利用的程度时,酮体在体内积聚使血酮超过2毫克%,即出现酮血症。多余的酮体经尿排出时,尿酮检查阳性,称为酮尿症。糖尿病时发生的酮血症和酮尿症总称为糖尿病酮症。酮体由B-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成,均为酸性物质,酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时,血的PH值就会下降(〈7.35),这时机体会出现代谢性酸中毒,即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒。
多数病人在发生意识障碍前数天有多尿、烦渴多饮和乏力,随后出现食欲减退、恶心、呕吐,常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快,呼气中有烂苹果味(丙酮)是其典型发作时候的特点。随着病情进一步发展,出现严重失水,尿量减少,皮肤弹性差,眼球下陷,脉细速,血压下降。至晚期时各种反射迟钝甚至消失,嗜睡以至昏迷。感染等诱因引起的临床表现可被DKA的表现所掩盖。少数病人表现为腹痛,酷似急腹症,易误诊,应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。
鉴别诊断:
首先应与其它原因的昏迷及酸中毒相鉴别。如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症性高渗性昏迷、低血糖等。另外也应与其它原因的乳酸中毒相鉴别。由于不能直接消除血内,尤其脑内乳酸,故疗效差,死亡率较高。
肾小管性酸中毒(RTA),是由于近端及(或)远端肾小管功能障碍所致的代谢性酸中毒,主要临床特征是:慢性高氯性酸中毒,水、电解质平衡失调,如低钾血症或高钾血症;低钠、低钙血症;多尿、烦渴、多饮等;若不及时治疗可出现肾性佝偻病或骨软化症;骨钙化及(或)肾结石等。本综合征可分五个临床类型。
临床表现
1.近端肾小管酸中毒(Ⅰ型)(PRTAⅠ)型,(1)多见于男性婴儿或儿童;(2)多尿、烦渴、遗尿,可出现低血钾,肌无力,骨软化、骨疏松等;(3)尿pH值可降至5.5以下;(4)有代谢性酸中毒及钾、钠、钙等电解质紊乱。2.远端肾小管酸中毒(dRTA,Ⅱ型)(1)女性多见,多发病于20-40岁,亦可见于任何年龄;(2)典型的高氯性酸中毒、伴低钾、钠、钙血症;(3)早期可有多尿、烦渴、多饮颇似尿崩症;(4)尿pH>6;(5)高钙尿、肾结石和/或肾钙化。3.混合型肾小管酸中毒(Ⅲ型)临床特征是Ⅰ型和Ⅱ型RTA的表现同时存在,临床症状较严重。4.全远端肾小管性酸中毒(GdRTA,Ⅳ型)(1)高氯性酸中毒伴持续性高钾血症;(2)部分
人有肾素分泌障碍,导致低肾素,低醛固酮血症,高血压可存在。5.肾功能不全的肾小管性酸中毒任何慢性肾病,当GFR降至20-30ml/min常伴此型RTA,酸中毒较轻,症状不多。
治疗原则
1.矫正代谢性酸中毒。2.纠正水、电解质紊乱。3.治疗原发病。4.治疗并发症。5.高钾血症严重、明显时可行血透。6.对症支持疗法。
用药原则
1.轻型者以口服碳酸氢钠、枸橼酸钾和其他支持疗法。2.重症病例改用静脉给药并加强辅助治疗,可选用“C”项药物人血白蛋白或复方氨基酸。3.合并肾结石者必要时排石治疗。4.肾小管性酸中毒(Ⅳ型)出现高血钾者,口服离子交换树脂或加强利尿、补碱、补钙等;若症状无改善,可行透析治疗。
辅助检查
1.对早期轻症病人检查以“A”项为主,可选择性地查“B”项。2.较重病例或临界病例检查“A”+“B”项。3.疑难病例检查“A”+“B”+“C”项。
疗效评价
1.治愈:症状体征消失,水、电解质紊乱纠正。2.好转:症状体征基本消失,水、电解质紊乱基本纠正。3.未愈:症状体征未改善,常有合并症,水、电解质紊乱难于纠正
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的严重急性并发症。糖尿病患者遭受各种应激时,糖代谢紊乱加重,酮体生成增多并引起代谢性酸中毒。
诊断要点:
1糖尿病病史。
2诱发因素:如感染、创伤、手术、饮食不当、停药等。
3临床表现:主要为酸中毒和脱水的表现,如恶心、呕吐;口干、皮肤粘膜干燥、脉细速、血压下降、休克;呼吸深快、呼气如烂苹果味;头痛、嗜睡、甚至昏迷。
4实验室检查:血糖升高;尿糖、尿酮阳性;伴有代谢性酸中毒。
治疗:
1补液:应立即大量补液,第一日总量4000-5000ml,开始2-4小时内给予1000-2000ml,以后4-6小时补充1000ml;如血糖高于300mg,选用生理盐水或复方氯化钠,当血糖低于250-300mg时,可用5%葡萄糖盐水以防低血糖和脑水肿。
2胰岛素降血糖:一般采用小剂量胰岛素治疗,每小时4-6IU静点或肌注。对较重病例,可考虑冲击疗法,冲击量为20IU静点。
3纠正酸中毒:随着补液和血糖的降低,酸中毒大多能够得到改善,只有伴有严重的酸中毒时,才考虑补充碱性药物,但不宜过早过多,以免出现脑水肿。
4纠正电解质紊乱:经胰岛素、补液和补碱治疗后,血钾可以骤然下降,因此应积极补钾,原则上见尿补钾。
5防治诱因:如感染、外科疾患等。
6防治并发症:如休克、继发感染和多脏器损害等。
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