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脊椎侧弯术后疼痛如何处理
>>>>>>>>休闲养生网回答： 腰骶神经离开硬脊膜囊的水平其与腰椎间盘的关系，许多作者报道不一。Armstrong［3］发现L4神经根位于L3/4椎间盘的上缘，而L5和S1神经根则分别位于L4/5和L5/S1椎间盘的上方。孙正文［4］等通过尸体的腰椎解剖、腰椎管的造影术以及部分的CTM扫描，来观察脊神经根离开硬膜囊的位置。同时将脊神经根出囊的位置分为椎间盘上部、椎间盘部和椎间盘下部。其中以L5神经受累的发病率最高，多在椎间盘的上部出现。此外，S1神经根的位置比较高，位于上部者72%以上，盘部仅为16%，故有时可因L4/5腰椎间盘突出压迫而受累。L5神经根发自L4/5椎间盘及其上下缘的水平，斜向外下方出椎间孔。基于这一关系，当L4/5椎间盘突出时，多累及L5神经根的发出处。 然而，腰椎间盘突出症的侧突主要产生在腰部，其突出的方向与神经根和突出物相邻的位置有关。如突出物在脊神经根的内侧——腋部，则腰凸向健侧，以减轻脊神经根所受到突出髓核的压迫，使神经根松弛。此外，腰背神经受到强烈的刺激，患侧腰段骶棘肌痉挛，也是出现向健侧凸出的原因。相反，突出物在脊神经根的外侧——肩部，则腰凸向患侧，使神经根离开突出物而达到减轻受压的程度。也有部分的病人脊柱侧突有可能出现左右交替性的改变，即神经根开始凸向一侧，过了一段时间又凸向另一侧。这主要由于突出物恰好位于神经根的前方，当腰部活动时，神经根在突出物的内外侧移动所造成的结果。一般来说，脊柱侧突绝大多数发生在L4/5腰椎间盘突出。而L5/S1腰椎间盘突出往往比较少有，这是因为髂腰韧带使L5的横突与髂嵴、髂骨翼及骶骨紧密相连，令L5难有机会出现侧屈活动度［5］。 如何区分椎间盘突出物与神经根的位置关系，这在临床上有着极其重要的意义。青岛医学院附院［6］对100例单个后外侧腰椎间盘突出症的患者进行观察，发现突出物最高点位于脊神经根前外方或外上方者46例，位于脊神经根内下方者11例，而位于脊神经根前方分不清内外者43例。在影像学的定位与分型方面，X线摄片只能显示脊柱侧突的方向和程度，以及病变椎间盘的形状改变，但它不能显示脊柱的非骨性结构，对直接的定位诊断价值极为有限。椎管造影对椎间盘髓核后方突出的节段具有良好的定位价值，但由于其侵入性和危险性，目前已经较少应用。随着高新影像技术（CT、MRI等）的临床广泛应用，特别是CT检查技术手段，在腰椎间盘突出的节段定位上扮演了越来越重要的角色。胡有谷等［7］应用CT对椎间盘后方突出的具体部位做了比较确切的描述：(1)将矢状面的椎体节分为三个层面。Ⅰ层面——椎间盘层面；Ⅱ层面——椎间盘上层面，即上一椎体的椎弓根下切迹至椎间盘上界；Ⅲ层面——椎间盘下层面，椎间盘下界至下一椎体的椎弓根下切迹。(2)将横断椎体后缘面分为4个区。将两侧椎弓根内界即椎管前界分为3等份，中1/3称为中央区或1区，左、右1/3分别称为左、右外侧区或2区；在椎弓根内外界之间称为椎间孔区或3区；椎弓根外界以外称为极外区或4区。 经皮髓核切吸术（PLD）是目前临床上治疗腰椎间盘突出症最为常用的经皮微创技术手段之一。然而，经典的PLD术大多采用后外侧入路的手术途径来完成手术操作，此种模式对于中央型突出或者膨出型来说，髓核的摘除比较完全，脊神经根的减压效果也是比较充分。一般来说，切吸的工作套管插入椎间盘时，理想的位置在椎间盘的后外侧1/3的区域。这也就意味着该手术入路的操作存在着两个理论上的盲区，即入路侧工作管的前外区和后区。由于前外区属在椎间盘的外侧部，一般比较少影响到脊神经的功能改变。而后区恰好位于椎管的前外侧，相当于CT分类型中的2区、3区和4区，正好和脊神经根相邻。因此，合并有脊椎侧突的患者如依常规的入路施行手术，势必在部分的病人中可能出现有突出的髓核摘除不干净，令受到压迫的脊神经根减压不够彻底，从而影响到患者手术后的治疗效果。 本组病例的研究显示，在脊神经根内压迫型（A型）方面，从采用健侧入路的观察组的效果看，优良率28例（82.35%），而在对照组采用患侧入路的优良率则为23例（67.65%）。经统计学处理，P＜0．05，差异有显著性。从CT表现来看，该类型椎间盘突出的位置刚好在2区。如果采用患侧入路的方式施行PLD术，而这一位置刚好落在手术盲区的区域，极易出现有髓核摘除不干净的弊病，势必影响到脊神经减压的效果。而从健侧入路可避免这点弊端，该入路途径对突出的髓核摘除比较完全，进而对脊神经根的减压也获得比较充分的效果。这就提示在对脊神经根内压迫型（A型）患者施行PLD术时，应选择从健侧入路进行手术。 |