急性化脓性膝关节炎冲洗疗法的护理
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  发布时间：2007-12-27 08:18:49

　　急性化脓性膝关节炎起病急骤，病程较长，传统的治疗方法如抗感染、关节内注入抗生素、关节切开引流术等，效果均不理想，有时还会增加病人痛苦。我科1994～1997年采用灌注冲洗疗法治疗14例，疗效满意，护理如下。

　　1　临床资料休闲 居 编 辑

　　本组14例，男13例，女1例，年龄8～26岁，平均23岁。因膝关节肿痛伴功能障碍，发热、畏寒等1～3 d，经口服或肌注抗生素效果欠佳而入院。采用0.9%氯化钠注射液500 ml加青霉素160万U或庆大霉素16万U持续冲洗病灶10～20 d(10 d 3例，11～13 d 6例，14～20 d 5例)，平均冲洗13 d，均治愈。随访1～3年，12例膝关节活动功能恢复良好，无复发及并发症发生，2例手术后25～30 d出院，因未能坚持有效的功能锻炼，故膝关节功能恢复差，伸膝正常，屈膝功能仅达70～80°。

　　2　方法

　　2.1　物品准备　套管穿刺针2套；直径3～5 mm、长40～50 cm硅胶管2根，每根的一端剪侧孔4～6个，经高压消毒灭菌备用。备清创缝合包，2%普鲁卡因，冲洗引流装置，0.9% 氯化钠注射液，青霉素或庆大霉素。
　　2.2　病人准备　①常规检查，血、尿常规，肝肾功能，出、凝血时间及胸透 。②X线摄片作病灶定位检查。③药物敏感试验。
　　2.3　置管方法　在髌骨内侧或外侧上2～3 cm处选择2个穿刺点，常规皮肤消毒后，以2%普鲁卡因局部麻醉，然后作一0.5　cm小切口，套管针斜面向内下方刺入，并自髌骨下进入关节腔，拔出针芯，经套管各插入硅胶引流管1根(剪孔端置入关节腔内)，退出套管针，硅胶管皮肤出口处缝合固定。置关节腔高位管作冲洗管，连接冲洗装置，关节腔内低位管作引流管，连接负压吸引装置或引流装置。
　　2.4　冲洗方法　①根据细菌药物敏感试验和关节腔分泌物细菌培养选择抗生素，一般选择1～2种广谱抗生素大剂量进行冲洗治疗。本组10例选用青霉素，4例选用庆大霉素配置冲洗液。②持续关节腔冲洗，冲洗量及冲洗速度视引流物性质而定。③进行持续吸引，吸力不可过大，以5～6 kPa为宜，以防伤口出血。冲洗液与引出液量应基本相等。④持续冲洗3～5 d后，需再作药敏试验及关节液细菌培养，根据结果调整抗生素。

　　3　讨论

　　3.1　持续灌注冲洗是利用流动的冲洗液引流病灶内炎性物质、坏死组织及血肿，减少关节内压力和脓液对关节软骨的溶解、侵蚀和破坏。
　　3.2　冲洗液中的抗生素可以在病灶局部达到并维持较高的浓度，从而对致病菌进行杀灭，有效地控制感染，为关节的修复提供良好的生理环境。
　　3.3　使关节腔内保持一定的液体充盈，避免发生关节粘连，使关节功能尽可能得到恢复［1］。

　　4　冲洗前护理

　　4.1　病人因患肢疼痛，不能行走而紧张不安，护理人员要做好心理护理，向其说明冲洗治疗的必要性和可靠性，以消除病人的紧张心理，促使病人主动配合治疗。
　　4.2　冲洗前按医嘱静脉给予抗生素及补液，控制感染及纠正水与电解质代谢紊乱。
　　4.3　持续皮牵引，缓解患肢肌肉痉挛，以减轻疼痛。

　　5　冲洗中护理

　　5.1　术后平卧，患肢保持屈曲位10～30°，膝后垫一软枕，注意观察患肢血运及感觉情况。
　　5.2　观察体温、脉搏、血压变化，每2 h 1次，直到稳定。本组病例冲洗后生命体征逐步趋于正常。
　　5.3　注意观察引流液的颜色、性质。如引流液颜色为深红色，说明伤口有渗血。本组2例在冲洗当日渗血较多，于静脉补液中加入止血药，暂时改持续负压吸引为直接用无菌瓶收集引流液，伤口渗血在4 h后得到缓解。
　　5.4　术后1～2 d引流管易被脓液、凝血块、坏死组织等堵塞。每日用8 000～10 000 ml冲洗液快速持续冲洗，速度为80～100　gtt/min。每隔2～3 h放开活塞1 min，使液体直线冲入关节腔，使关节腔膨胀，以免关节囊发生挛缩。在此期间，应有专人守护，以免关节囊过度膨胀，或使冲洗液漏出［2］。持续冲洗3 d后，冲洗液酌情减至4 000～5 000 ml/d，10 d后因肉牙生长、病灶变小，冲洗液可减至2 000～2 500 ml/d。此时可嘱病人做轻微的关节肌肉收缩运动，3/d，每次5～10 min，以预防关节内粘连和强直。
　　5.5　加强巡视观察，保持冲洗管道通畅。尤其是病人夜间熟睡后，易将引流管扭曲而致冲洗管受阻，此时可协助病人变换体位或轻轻旋转引流管，保持冲洗管通畅，为病人翻身时，角度不可过大，以45°为宜，后背垫一软枕，患肢取10～30°屈曲位，避免引流管牵拉移位，造成冲洗引流不畅。本组未发生引流管移位。
　　5.6　观察伤口敷料情况。如冲洗过程中发现敷料潮湿，病人诉伤口胀痛，伴有引出液速度缓慢或停止，应立即报告医生，检查引流管是否移位及有无堵塞。本组1例冲洗后第5 d出现以上情况，经检查为腐败脱落组织堵塞管腔，经用50 ml注射器加压冲洗管腔后，引流通畅，重新更换敷料包扎。
　　5.7　冲洗时间视病情而定，一般为2～3周。若病人体温稳定于正常范围，伤口炎症消退，引出液体清亮透明，即可考虑拔管。拔管前1 d停止注入冲洗液，但需继续进行负压吸引。次日如病人无明显发热、疼痛、肿胀现象，可以拔管，拔管后皮肤创伤处需换药至伤口愈合。

　　6　功能锻炼

　　6.1　拔管后即指导病人开始主动练习关节功能活动。做股四头肌等长收缩练习，3/d，每次10～15 min。
　　6.2　拔管5～7 d后，可指导和协助病人做关节屈曲运动，3/d，每次10～15 min。应根据关节功能改善及肌力恢复情况，循序渐进，逐步增大活动量。
　　6.3　红外线理疗具有改善血液循环、消炎解痉、恢复关节功能作用，1～2/d，每次20～30 min，连续7～20 d为一疗程。本组均采用红外线疗法，取得满意效果。
　　6.4　功能锻炼贵在坚持。当病人出院时，应嘱其继续坚持锻炼，直到关节恢复正常活动功能。本组12例膝关节活动功能恢复良好，2例因未能坚持有效功能锻炼致关节活动受限。

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