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破伤风病人标准护理计划 破伤风是由破伤风杆菌自伤口侵入人体并生长繁殖，产生毒素所引起的一种急性特异性感染。典型的临床表现为牙关紧闭，苦笑面容，角弓反张，全身或局部肌肉强直性收缩或阵发性痉挛等。其治疗原则是消除毒素来源，中和体内游离毒素，控制肌肉痉挛，防治并发症。常见护理问题包括：（1）恐惧；（2）营养失调：低于机体需要量；（3）体温过高；（4）自理缺陷；（5）有受伤的危险；（6）有肺部感染的危险；（7）有伤口交叉感染的危险；（8）潜在并发症--窒息。
相关因素 与抽搐有关。 主要表现 病人主诉害怕抽搐。 表情呆板、紧张、反应迟钝。 护理目标 病人抽搐次数减少、程度减轻。 病人及家属能讲述引起抽搐的诱因。 病人的痛苦减轻。 护理措施 评估病人恐惧的程度及因素。 向病人及家属介绍引起抽搐的诱因，如声、光、触动病人等，并做好如下护理：（1）病人所住房间应有帘，避免强光刺激，有条件者可用红灯泡。（2）走路、说话轻，避免粗鲁的翻身动作和频繁地触动病人。（3）电动吸引器尽量远离病人，保持室内安静。（4）护理工作应有计划性，避免不必要的检查。治疗、护理、检查等操作应集中进行，尽量在用镇静剂后进行。（5）必要时可加大镇静剂，减轻病人对刺激的反应。 加强心理疏导。关心、安慰病人，向病人解释目前解痉的治疗方法、解痉的效果及情绪紧张对疾病的不良影响。 重点评价 病人和家属是否能执行预防抽搐的措施。 病人的恐惧是否减轻。 营养失调：低于机体需要量 相关因素 进食困难。 吞咽困难。 机体能量消耗大。 主要表现 病人贫血貌。 皮下脂肪减少。 血红蛋白降低。 护理目标 病人能得到机体所需的能量供应。 病人能接受鼻饲法。 病人的营养状况改善。 护理措施 评估引起病人营养低下的因素及营养不良程度。 向病人及家属解释营养不良可致机体抵抗力降低。 能经口进食者，应鼓励其进食营养丰富的食物。 病人因张口困难及吞咽困难而难以进食时，应采取鼻饲法补充营养并注意：（1）每次灌注量不超过200mL，温度为38-40℃，间隔时间不小于2小时且速度不宜过快，以免因各种原因而影响营养物质的吸收。（2）鼻饲病人喂药时，应将药片碾碎，溶解后才可注入，防止胃管堵塞。（3）每次鼻饲前必须检查胃管确定其在胃内方可注食。（4）鼻饲病人应每天进行口腔护理。 必要时遵医嘱给予全静脉营养液。 重点评价 病人是否配合鼻饲法。 病人的营养状况是否改变。 体温过高 相关因素 与感染有关。 主要表现 病人体温高、脉搏快、呼吸快。 病人口唇干。 护理目标 病人体温恢复正常。 护理措施 密切观察体温变化趋势，评估病人症状、体征及热型。 调节室内温度、湿度，使病人舒适。 体温超过39℃时，可用冰敷、醇浴等物理方法进行降温，半小时后复测体温。 遵医嘱合理使用药物降温，如冬眠疗法。 病人大量出汗后，应及时遵医嘱进行静脉补液，以防虚脱及电解质失衡。 加强营养，给予清淡、高维生素、高蛋白等营养丰富的流质饮食。 寒颤时，注意保暖，减少能量的进一步消耗和预防感冒。 重点评价 退热措施的效果。 病人高热、寒颤后是否引起其他并发症。 自理缺陷 相关因素 与全身肌肉痉挛、强直有关。 主要表现 无法完成日常生活，如洗漱、穿衣、进餐、沐浴、入厕等。 护理目标 病人及家属能描述活动四肢的重要性。 护理措施 评估病人自理程度及影响自理的因素。 评估病人的活动需要。 协助病人大小便、穿衣、进食等。 向病人及家属解释自理能力下降的暂时性，消除病人及家属的焦虑情绪。 向病人及家属介绍恢复早期开始活动的方法及重要性。 定期帮助病人活动四肢关节，如伸屈。 鼓励病人主动在床上或下床活动，可适当为病人提供活动用具。 重点评价 病人的基本生活需要是否得到满足。 病人是否能主动活动或接受被动活动。 病人在自理方面是否有进步。 有受伤的危险 相关因素 与抽搐有关。 长期卧床致局部皮肤长期受压。 营养不良。 物理性刺激，如潮湿。 主要表现 受压部位皮肤发红、瘀血等。 下嘴唇或舌咬伤。 护理目标 受压部位皮肤无破损。 抽搐时，下嘴唇或舌未咬伤，不发生坠床。 病人能理解和接受预防受伤的措施。 护理措施 评估受伤的部位及因素，并告之病人。 病床加床栏，以防抽搐时坠床致外伤。 病人抽搐时用牙垫，以防唇及舌咬伤。 病人抽搐时可致溢尿，故应检查床单有否潮湿。 在适当的应用镇静剂后，定时给病人翻身、按摩、温水擦浴等。骨突处垫气圈或给病人睡气垫床。 保持床单位平整、无皱褶、无碎屑。 重点评价 病人皮肤受压处的颜色、感觉。 预防抽搐时受伤的措施效果。 有肺部感染的危险。 相关因素 病人不能有效咳痰，导致痰液淤积。 主要表现 痰液浓、稠、黄。 肺部听诊呼吸音减弱，有痰鸣音。 病人不能有效咳痰。 护理目标 病人呼吸道通畅。 双肺呼吸音正常。 痰培养阴性。 病人能接受预防感染的措施。 护理措施 评估引起感染的因素并告诉病人。 向病人解释预防感染的重要性，使其配合医疗护理。 给予拍背或超声雾化吸入，适时指导病人有效咳痰方式。 痰多、稠影响呼吸时，配合医师行气管切开，并及时有效抽吸呼吸道分泌物。 必要时，可作痰液培养，以了解有否细菌感染。 遵医嘱合理使用抗生素。 重点评价 呼吸道是否通畅。 肺部听诊有无异常。 生命体征是否在正常范围。 有伤口交叉感染的危险 相关因素 病人不了解伤口交叉感染的因素。 病人有引起伤口交叉感染的行为。 主要表现 探视病人多。 陪人或病人反复打开伤口敷料或直接用手触摸。 伤口分泌物培养出新的细菌。 护理目标 病人或家属能描述引起交叉感染的因素。 病人能配合预防措施的落实。 无伤口交叉感染的发生。 护理措施 评估引起伤口交叉感染的因素，并告诉病人。 尽量给病人住隔房间，病室定期空气消毒，如每天用3%的过氧乙酸喷雾。 严格执行接触隔离制度。 接触病人伤口及敷料应戴无菌手套。 病人的一切医护器具必须专用，用后特殊处理，如敷料焚烧，药杯、搪瓷类、金属类 物品应用1%过氧乙酸浸泡10分钟，再高压消毒等。 向病人及家属解释探视频繁可增加交叉感染的机会，使之配合，尽量减少探视人员。 病人伤口用3%双氧水湿敷。 重点评价 病人是否了解自护的措施。 伤口有否发现新的致病菌。 潜在并发症--窒息 相关因素 病人膈肌、呼吸肌持续性痉挛。 误吸。 痰液粘稠，阻塞气管。 主要表现 病人呼吸困难、面色紫绀、痛苦表情。 护理目标 病人痉挛次数少。 呼吸道通畅。 无误吸发生。 护理措施 病人床旁旁应备急救用物：器械类，如气管切开包、喉镜、开口器、舌钳、吸痰器、口咽通气道、牙垫等；药物类，如苯巴比妥钠、安定、氯丙嗪、异丙嗪、硫喷妥钠等。 向病人及家属解释发生窒息时的症状。 遵医嘱合理使用镇静、解痉药。 喂食时，应耐心、少量多次，以免呛咳、误吸。 在清除口腔分泌物时，要给病人垫上牙垫，以免因强烈痉挛咬伤舌肌和咬断吸痰管。 在疑有反胃、呕吐、误吸时，应放低床头，用直接喉镜吸出分泌物或作紧急气管内插管。 严密观察呼吸情况，保持呼吸道通畅，一旦有进行性呼吸困难、烦躁时，应立即行气管切开，并给予相应护理。 如突发窒息，可立即将16号针头刺入环甲膜，使空气进入气管，然后再作气管切开，以赢得抢救时间。 重点评价 病人呼吸是否平稳。 陪人是否能避免人为的引起病人频繁痉挛的诱因。 病人呼吸道痰液是否及时吸出。 病人进食方法是否恰当。 |