您现在的位置： 
巨细胞病毒（CMV-IGM）防治？
>>>>>>>>休闲养生网回答： 人巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）属疱疹科、DNA病毒。与其他疱疹病毒类似，急性感染后病毒可长期潜伏于体内。一旦机体免疫机能降低，病毒即可激活（reactivation）致病，故为“机会”致病微生物。 CMV感染是器官移植包括实体器官移植（solid organ transplantation，SOT）和造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）后常见和重要的并发症。大约50%的移植受者在接受器官移植后的不同阶段从体液（如唾液、尿液）分泌CMV，通常起始于移植后1个月，在2～3个月达高峰，因此实体器官移植后1～3个月及造血干细胞移植后100天内是CMV感染的高发期。由于造血干细胞移植受者普遍早期开始抗病毒预防治疗，CMV迟发感染的比例升高。 器官移植受者感染CMV的途径有三个： （1）原发感染（primary infection）：血清CMV抗体阴性受者接受来自血清CMV抗体阳性供者的血液制品或器官； （2）继发感染（secondary infection）或复发（reactivation）：血清CMV抗体阳性受者体内潜伏的病毒在器官移植后激活； （3）双重感染（superinfection）或重新感染（reinfection）：CMV血清学阳性的受者接受来自血清CMV抗体阳性供者的细胞或器官，即受者感染了来自供者的不同品系的病毒。临床上很难区分继发感染和双重感染，但目前认为后者更常见。 正常宿主原发感染CMV后，细胞毒T淋巴细胞是主要的免疫防御细胞。由于器官移植受者接受大量免疫抑制剂治疗使得免疫机能受损，因此感染CMV后不能建立迅速有效的CMV特异性细胞免疫防御机制，导致进展性CMV感染。器官移植受者发生CMV感染的严重程度取决于下列因素：器官移植（骨髓、肝、肾、心、肺、胰腺、小肠）的种类、供者和受者CMV血清学状态、所使用的免疫抑制剂、移植物排斥情况。 在实体器官移植中，与CMV感染病情严重性最密切相关的危险因素是原发感染。 在继发感染者，由于机体的免疫机制可以动员回忆反应，患者通常病情较轻，甚至没有症状。而在原发感染，病毒可在体内迅速复制，患者往往病情危重，病死率高。据统计，实体器官受者严重CMV感染病例中，40%～60%为原发感染。影响CMV感染的重要外因是免疫抑制剂，例如环孢菌素血浓度升高与发生CMV感染率增高密切相关。与实体器官移植受者不同的是，大多数造血干细胞移植受者所发生的CMV感染是体内潜伏病毒的复发，而非原发感染。 CMV是一种免疫调节病毒，病毒感染宿主后将影响宿主的免疫功能。例如CMV能抑制抗原特异性细胞毒T淋巴细胞反应，并引起T淋巴细胞各亚群的比例发生变化，例如使CD4+/CD8+比例倒置。CMV感染增加了机体对其他机会性致病微生物（如卡氏肺孢子菌、白色念珠菌）的易感性。而CMV感染后发生严重细菌感染也不少见。更糟糕的是，CMV感染还可能和随后发生的移植器官功能紊乱有关。 发生在器官移植受者的CMV感染通常表现为亚临床病毒血症，即患者没有明显的临床表现，但可在患者的尿液或呼吸道中发现脱落的病毒。症状性CMV感染既可以表现为“CMV感染综合征”即出现发热、疲劳、肌肉酸痛、白细胞减少等；也可以表现为器官特异性疾病如CMV肺炎、CMV肝炎、CMV心肌炎等。如前所述，严重CMV感染多见于原发感染，即血清CMV抗体阴性受者接受来自血清CMV抗体阳性供者的血液制品或器官。 诊断CMV感染的金标准是在组织、体液或细胞学标本分离到病毒包涵体。 如确诊CMV肺炎是在肺组织标本中分离到病毒包涵体，但实际临床活检标本很难获取。目前临床常用的诊断方法是血CMVpp65抗原检测和CMV定量PCR。pp65抗原是CMV在复制周期早期在白细胞内表达的一种结构蛋白，其定量检测水平和CMV病毒血症及CMV感染的严重程度密切相关。另一方面，发生CMV感染与体内的病毒载量高低密切相关，因此用PCR方法定量检测全血、血浆、白细胞、尿液、肺泡灌洗液（BALF）、脑脊液、组织标本中的病毒载量，目前被认为是诊断侵袭性CMV感染的最好方法。众所周知，CMV PCR定性检测的临床意义很局限，因为这种方法不能区分潜伏的病毒和正在复制的病毒。而用定量PCR方法监测外周血中CMV病毒载量的动态变化，有助于筛选出那些可能发生症状性CMV感染的高危患者，并及时开始预防治疗；也有助于观察抗病毒治疗的疗效和确定停药时机。 至于CMV血清学指标即CMV IgG和CMV IgM，对诊断进展性CMV感染意义有限。CMV IgG反映即往曾经感染；而由于免疫抑制剂的应用，抗体产生延迟，即使CMV IgM阴性也不能排除CMV感染。 巨细胞病毒感染的治疗 治疗CMV感染有哪些药物？什么是防治CMV感染的首选用药？ 更昔洛韦应用于临床以前，治疗CMV感染需要将免疫抑制剂减量，因此发生移植物排斥反应的几率增高。而现在有了更昔洛韦，就可以保证维持基本剂量的免疫抑制剂。如果出现排斥反应，可应用大剂量糖皮质激素或抗淋巴细胞抗体。 目前更昔洛韦是防治CMV感染的首选用药。起始强化治疗用量为：IV 5mg/kg q12h或q8h至少2～3周，继而维持治疗以IV 5mg/kg qd或口服（1000mg，q8h，与食物同服）。口服更昔洛韦可用于CMV感染的维持治疗和预防治疗，但口服制剂的生物利用度较低。更昔洛韦的主要副作用是白细胞减少、血小板减少、贫血、骨髓抑制、溶血、肾毒性等。需要注意的是，虽然更昔洛韦能有效抑制病毒在肺脏复制，但单独抗病毒治疗对CMV肺炎疗效不佳，提示CMV肺炎的发病还存在和病毒复制无关的机制。与AIDS患者不同，实体器官移植受者不需要更昔洛韦长期维持治疗。 关于CMV感染的抗病毒疗程并无统一方案。据文献报道，尽管目前可有效治疗CMV感染，但原发感染患者在初次发病控制后的复发率仍可达60%。所以有学者建议静脉应用更昔洛韦强化治疗2～3周后，维持治疗可持续较长时间，总疗程达3个月可显著降低CMV感染的复发率。 同其他疱疹病毒一样，症状性CMV感染临床治愈并不代表病毒清除，病情控制后CMV将长期在体内潜伏，所以器官移植受者在初次CMV感染后仍可发生再次感染。大多数CMV感染复发发生在初次感染临床治愈后3个月内，而且往往涉及多个器官，病死率较高。但复发时用更昔洛韦治疗仍然有效。 Valganciclovir是缬氨酸酯修饰的更昔洛韦，其口服制剂生物利用度较高，适用于CMV感染的维持治疗和预防治疗。研究显示，实体器官移植患者口服更昔洛韦和口服缬昔洛韦预防CMV感染的效果无显著差异。 膦甲酸钠（Foscarnet sodium）适用于对更昔洛韦耐药的CMV感染和不耐受更昔洛韦的患者，但该药的肾毒性较强，患者不易耐受。 人免疫球蛋白中含有CMV抗体，而高效价CMV免疫球蛋白中CMV中和抗体的滴度是普通人免疫球蛋白的5～8倍。若干研究证实，抗病毒治疗联合高效价CMV免疫球蛋白可显著提高实体器官移植受者CMV感染的疗效，其机制不仅与中和抗体有关，也和被动免疫有关。免疫球蛋白应用的主要障碍是价格昂贵。但对于CMV肺炎，由于单独应用更昔洛韦疗效不佳，病死率高，研究证实联合应用免疫球蛋白治疗可大大提高存活率。其应用策略与更昔洛韦相似，也分为强化和维持两个阶段，即强化治疗2～3周，剂量IV200-500 mg/kg qd；维持治疗IV 200-500mg/kg qod。 病例摘要及诊断思路分析休 闲居 编 辑 |