内镜与相应术式配合在中线鼻颅底
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  发布时间：2007-08-19 00:42:07

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颅底外科学是近30年来逐渐发展起来的一门新兴交叉学科，是近年来最活跃的外科领域之一。理想的颅底手术入路应能满足病灶显露好，脑组织牵拉少或不牵拉，便于颅内外病灶的清除和重要结构功能的保护，并兼顾颅底的修复和重建，还要考虑患者手术后的美容需要。遵循这一颅底手术原则，根据肿瘤的部位、大小和累及颅内外的范围设计个性化的手术入路，才能获得理想的手术疗效。
由于鼻内镜外科技术和显微锁孔技术的发展，以及导航技术、放射介入技术等手术辅助手段的应用，中线鼻颅底肿瘤的外科手术治疗模式在近10年来发生了显著的变化；借助内镜和/或显微锁孔技术，手术经路越来越直接，手术创伤变得越来越小。但是内镜和显微锁孔手术并不适应于所有中线鼻颅底肿瘤的手术切除，如何根据肿瘤累及的范围选择最适合的手术入路是我们目前仍然面临的课题。本文就我科近几年应用内镜与相关术式配合在中线鼻颅底肿瘤手术中的应用及评价进行探讨。
手术方法及手术适应证
1、内镜下经鼻蝶鞍区肿瘤手术休 闲 居 编 辑
肿瘤类型：垂体瘤。手术适应证：鞍内垂体微腺瘤，垂体大腺瘤累及鞍上不超过1cm。手术方法：经自然孔扩大蝶窦口，必要时切除梨骨；确认鞍底、鞍旁及鞍前，凿开鞍底骨质；暴露并"+"字切开鞍底硬脑膜；辨认并分次摘除肿瘤。
2、内镜下经鼻-鼻中隔-筛-蝶入路蝶鞍、斜坡肿瘤手术
肿瘤类型：中上斜坡脊索瘤、鞍区脑膜瘤、蝶窦及斜坡骨化纤维瘤、骨巨细胞瘤及浆细胞瘤。手术适应证：肿瘤累及双侧蝶窦、筛窦、蝶鞍、蝶骨平板、中上斜坡区域。手术方法：经一侧鼻腔进行手术操作，中鼻甲后段切除，开放同侧蝶窦及后组筛窦；切开并分离鼻中隔后半部分粘膜，将后半部分鼻中隔粘膜上缘剪开向下推移或去除；切除筛骨垂直板、梨骨及蝶骨嵴；将对侧鼻中隔粘膜向对侧剥离并推移至显露对侧后筛及蝶窦，开放对侧后筛及蝶窦；充分显露并分次摘除肿瘤。
（手术动态图）
3、内镜下经鼻-上颌窦后壁入路鼻颅底、侧颅底交通性肿瘤切除术
肿瘤类型：鼻咽纤维血管瘤、神经鞘膜瘤。手术适应证：肿瘤累及单侧鼻腔鼻窦、同侧翼腭窝及颞下窝内侧区域。手术方法：切除中鼻甲后段；切除钩突、开放后囟，经上颌窦后壁内侧咬除整个上颌窦后壁；在30度和70度内镜下显示位于翼腭窝及颞下窝内侧区域的肿瘤；通过直接牵拉整块摘除或分次切割的方法去除此区域内的肿瘤。
（手术动态图）
4、经鼻内镜手术与鼻外联合入路切除鼻颅底、侧颅底交通性肿瘤
肿瘤类型：鼻咽纤维血管瘤、神经鞘膜瘤。手术适应证：肿瘤累及单侧鼻腔鼻窦、同侧翼腭窝，向上达眶外侧，向上外侧达颞下窝外侧区域。手术方法：鼻外采用扩大登克氏入路，切除上颌窦前壁、外侧壁及后壁，显露并切除颞下窝、眶内及翼腭窝内肿瘤，鼻腔及鼻窦内的肿瘤在内镜下予以切除；或鼻外采用耳前颞下窝入路，切除位于颞下窝及眶外侧区域的肿瘤，再在内镜下切除位于鼻腔鼻窦及翼腭窝的肿瘤。
（手术动态图）
5、经鼻内镜入路与经颅联合入路鼻颅底交通性肿瘤切除术
肿瘤类型：骨化纤维瘤、鼻腔鼻窦恶性肿瘤。手术适应证：肿瘤经鼻腔鼻窦累及硬脑膜或经硬脑膜达颅内；颅内肿瘤经硬脑膜累及鼻腔鼻窦。手术方法：肿瘤未突破硬脑膜时采取眶上锁孔+经鼻内镜手术：眶上锁孔入路，脑组织上抬，显微镜下监视颅内重要结构，经鼻内镜切除鼻腔鼻窦及颅底硬膜外肿瘤；肿瘤经颅累及鼻腔鼻窦或经鼻腔鼻窦突破硬脑膜至颅内时，采取额眶入路切除颅内肿瘤，再在内镜下切除鼻腔鼻窦及硬膜外颅底肿瘤。
（手术动态图）
讨论
不可否认，内镜的应用促进了鼻颅底外科发展，在很大程度上取代了传统单一的颅底肿瘤切除的手术方法，但必须清醒地意识到内镜手术并不能完全取代传统的鼻颅底肿瘤手术治疗方法，不是所有的鼻颅底肿瘤都适合经鼻内镜手术，应严格把握适应证，遵循颅底肿瘤手术治疗原则，选择合理的手术方式。
1、内镜下鼻颅底肿瘤手术的适应范围
在进行内镜下鼻颅底肿瘤手术前，必须对此手术的可行性进行评估：一方面可通过影像学资料及局部解剖学特征对手术方式的可行性进行研究。例如：内镜下经鼻-鼻中隔-筛-蝶入路可以很好地显示双侧蝶、筛、鞍区及中上斜坡，因此能够采用此手术入路清晰地显示并理想切除位于这些区域肿瘤，若病变累及海绵窦或鞍上则需配合锁孔入路。另一方面要充分利用病理状态下的解剖变化给手术带来的机遇，例如：正常状态下，经上颌窦后壁进入翼窝或颞下窝，显露常不满意，当鼻腔鼻窦的肿瘤经翼腭窝累及颞下窝或颞下窝肿瘤经翼腭窝累及鼻腔鼻窦时，上颌窦后壁受压变薄，翼腭窝扩大，因此，经上颌窦前壁造窗打开上颌窦后壁可以显示并切除翼腭窝和颞下窝的肿瘤；对颞下窝肿瘤侵犯球后、蝶窦、筛窦可以通过内镜切除。
2、经内镜鼻颅底肿瘤手术的局限性及配合传统手术入路的必要性
目前所采用的内镜技术还有许多不足，如基本上只能一人进行手术操作，助手能提供的帮助有限；手术成像缺乏立体感；不能直视下手术；经鼻腔所能显示的手术空间有限等，这此缺点说明对部分病例而言，单纯依靠内镜难以彻底切除肿瘤和保证重要结构的安全性，需要配合经颅或经鼻外手术入路才能获得理想的效果。例如，累及颞下窝内侧区域，并向上累及眶外侧将视神经包绕的鼻、侧颅底交通性肿瘤需要采用内镜并配合上颌骨入路的手术方式既彻底切除肿瘤又可使视神经免受损伤；在经内镜切除累及鞍旁重要的结构未突破硬脑膜肿瘤的同时，采取眶上锁孔技术在显微镜下监视鞍旁组织结构，才能有效保护鞍旁结构；又如累及颞下窝外侧区域的鼻、侧颅底交通性肿瘤采用耳前颞下窝入路并配合经鼻内镜手术，突破硬脑膜的鼻颅底交通性肿瘤采取额眶经颅入路和经鼻内镜手术等才能获得最大程度的肿瘤切除。

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