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发布时间:2007-08-17 23:19:41
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>>>>>>>>休闲养生网回答:1 关于麻黄
麻黄药理研究是上个世纪20年代,陈克恢氏所作的极有成就的工作。[3]自纯西医角度看,他给后人留下的需要进一步研究的问题很少。可以说,至今为止,麻黄仍然是研究最彻底的中药。然而,陈氏出身药学和生理学家,他未能满意地解释中医使用麻黄发汗,通过何种麻黄药效,是可以理解的。问题是,“新世纪”仍然说不清中医的这种特色用法,甚至使麻黄药理更加复杂化,就值得深思了。主要问题有四:
一是关于发汗;二是关于解热;三是关于抗病原微生物;四是如何理解麻黄有那么多作用。
以下逐一说明浅见。
1.1 关于麻黄发汗
这个问题的关键是:《本经》明言麻黄“发表出汗”,历代本草对此无异说。最为人熟知的发汗经方是麻黄汤。此方只有四味药。甘草、杏仁不可能发汗。桂枝暂且不论。作为君药的麻黄应该能够发汗。然而“新世纪”说:“麻黄发汗作用机制尚不清楚”。[4]于是,无法解释为什么麻黄汤发汗。
看来,尽管发汗是人人都有过的切身经验,多数人也有一定的观察常识,说清发汗法治热病的医理却不容易。这也许是为什么药理专家至今闹不清麻黄发汗的作用机制。
笔者以为,麻黄确实能发汗,而且是唯一发汗力强的辛温药。不过,它的发汗作用不是直接的,更不是直接促进汗腺分泌。
麻黄到底怎样发汗呢?
为了让非药理专家也便于理解拙见,有必要结合麻黄发汗,较全面地说一下关于发汗的理论问题。
旧作《伤寒论新解》,第三章、第二节“麻黄汤新解”,[5]对有关理论问题曾作了比较详细的说明。下面以简明问答方式,扼要说一下拙见,并结合中西医有关药理和热病临床,说明“新世纪”的缺憾。
1.1.1 问:什么叫发汗?它的生理意义是什么?它对热病有何意义?
答:作为一种疗法,发汗指通过某种方法,使无汗的病人在较短的时间内出汗,而且出汗较多。中西医都曾经使用过物理方法发汗,本文不讨论。有的生理书上,把正常人出汗也叫做发汗,不大准确。但是,无论生理状态的出汗,还是病理情况下的自行发汗和用药发汗,都关乎体温调节。它是人体快速散热的主要手段。除了体质性局部多汗(汗脚等)、休克时的大汗淋漓和精神性出汗(如严重疼痛或恐惧时),出汗都是人体为了快速散热。所以,它必然和热病关系密切。患热病时,出汗的状态关乎病情判断和治疗原则。始终无汗,热病必然难愈。出汗过多,常使病情复杂。热病初起,是否有汗,尤其重要。中西医处理热病初起,都常设法促使汗出。中医称之为“发汗法”或“汗法”。汗法是中医治病八法之首。
不过,需要牢记,尽管发汗的结果是散热而降低体温,麻黄发汗却不是为了解热。热病初起,也不是见发热就应该发汗。
1.1.2 问:发汗都是药物所致吗?恰当发汗,热病就能痊愈吗?
答:显然不是。比如,正常人处在高温环境或强力劳动时,一般要出汗而且较多。治热病时,中西医也都用过烤火和热浴发汗。热病初起,不用任何药物,是否也会自行发汗(有汗而且相当多),大概是多数人都清楚的。恰当发汗,不一定病愈,但大都能缓解痛苦。
1.1.3 问:现代人发热似乎都要用药,可否举一个热病不用药而出大汗的典型例子呢?
答:最典型的例子是疟疾。患者一旦恶寒,立即无汗、蜷缩、毫毛毕直并寒战,体温迅速上升。大约40分钟之后,患者转而恶热。这标志着体温升至顶点,随即是大汗出。其它热病,不这样典型,但是,从恶寒到恶热,进而出汗的原理一致。如果没有切身体会,又没有临床经验,不大熟悉疟疾,请自己看看书。
1.1.4 问:热病表证都类似疟疾吗?
答:只有典型表实证(即表寒实证)类似疟疾。恶寒、无汗、蜷缩、毫毛毕直,是典型表实证必有的,也有的有寒战。这时体温正在上升,多数情况下,不用药也会转而恶热,随即出汗,只是恶寒阶段一般远比典型疟疾长。
1.1.5 问:只有表寒实证才需要发汗吗?麻黄汤怎样发汗呢?
答:是的,只有表寒实证才能发汗。发汗属于攻邪法,表寒虚证不能用此种攻邪法治疗。关于麻黄汤发汗的详细拙见,并请参看旧作“麻黄汤新解”。
简单说来,麻黄汤发汗,并非其药效像解热镇痛西药那样,直接作用于体温调节中枢,更不是直接促进汗液分泌。相反,其主要有效成分麻黄碱,有轻微抑制汗腺分泌的作用。但是,麻黄碱的拟肾上腺素作用加速产热过程,从而使体温迅速达到顶点——比不用麻黄应稍高。这时,体温调节的散热中枢兴奋(不是麻黄所致),故汗出且较多。口服麻黄碱或麻黄煎剂,其药动过程大致与表实证发热过程相对应。简言之,麻黄汤发汗,是它的拟肾上腺素作用,激化或强化表实证的急性发热过程的结果。
再强调一下,麻黄发汗不是直接的。如果麻黄能直接发汗,使用麻黄后,应该立即出汗。出汗最多的阶段,应该在麻黄有效成分在血液中的浓度最高的时候。实际上不是这样。
按:此文曾经请上海杨浦区中医院黄力大夫提意见,他提供的下述资料有助于关于麻黄解热的拙见。附于此供读者参考,并表示谢意。
1、实验发现麻黄汤对内毒素发热动物不仅没有降温作用,反使已发热动物体温更加上升;同时,麻黄汤对正常动物也有升温作用……日本人山原条二等也观察到麻黄汤升高内毒素所致大鼠、小鼠发热体温作用,并认为与麻黄中所含L-麻黄碱激活受体有关。我们在实验中发现,麻黄汤在升高内毒素致热家兔体温的同时,伴有脑脊液中CAMP的增加,且体温的升温与CAMP含量的增加有一定相关性,故认为麻黄对内毒素致热动物的升温效应,与其增加脑脊液中CAMP浓度有关。(沈映君主编,《中药解表方药研究》 中国医药科技出版社,2004年11月第1版85页)
2、麻黄汤、香薷饮在人用量40倍的剂量下解热作用不明显。桂枝汤小剂量不明显,大剂量有一定的解热效果。(沈映君主编,《中药解表方药研究》 中国医药科技出版社,2004年11月第1版80页)
1.1.6 问:西医生理和药理说:肾上腺髓质激素的作用是使人体适应应激状态。表实证用麻黄这种拟肾上腺素药,莫非这是强化人体的应激状态吗?
答:据我看,是的。比如,上面所举的疟疾寒战期的一系列表现,就酷似人体遇见外部环境紧急事件时的反应。这是由于大量致热原突然进入血液,人体必须紧急适应。因为典型疟疾应激反应已经很强,故麻黄不适用于治疗疟疾(本经说可以治温疟,说明曾经用过,但疗效不好或多意外,后世不再用)。表实证的反应,接近应激状态。这时用麻黄强化应激状态,就有利于病愈。其前提是,人体必须有足够的物质基础,器官功能足以耐受这种激化。此即中医所谓正气充实或未衰。表实证正是这样。
1.1.7 问:西医有发汗疗法吗?
和中医一样,近代以前的西医曾经使用过物理发汗疗法。自从解热镇痛药发明后,一般不再使用物理疗法。使用解热镇痛药,西医不叫发汗法,但用而有效,也常见大汗,称之为发汗法亦无不可。此类药物,也有轻微的加速产热作用。但其发汗解热机理,还是不同于麻黄汤。笔者不尽赞同解热西药的理论假说,但不宜在此讲。
1.1.8 问:按以上所说,发汗只是为了快速散热而降低体温,麻黄或麻黄汤等为什么能治好热病呢?
答:麻黄的直接作用不是发汗,也不是解热,按中医理论是为了驱寒,更不是为了解热。它为什么能促进病愈,上文已有部分说明。其余机理,见下文。
1.1.9 问:汗液不是汗腺分泌的吗?为什么麻黄发汗不是促进汗腺分泌呢?
答:毫无疑问,汗是汗腺分泌的。但是,这不等于麻黄发汗是药物直接促进汗腺分泌。有关机理,上文已经交代。其中提到,麻黄不但不能直接促进汗腺分泌,它的主要成分麻黄碱反而能轻微抑制汗腺分泌。真正直接促进汗腺分泌的药物,在西药是多数拟胆碱药。它们是不能用于治疗表证的。道理也许不必再讲了。
至此,关于发汗和麻黄如何发汗基本说清楚了。
不过,显然有必要说一下,是否辛温药大多有较强的发汗作用。
旧作中曾经指出,按仲景原意,只能把麻黄汤、大青龙汤和葛根汤看作发汗方。这三个方子,都含有麻黄而且用量较大。据此,只能说麻黄发汗作用强。特别是,大青龙汤有“发之”之说。[6]此方用麻黄六两,用量是麻黄汤的2倍,故“发汗”法更是只限于重用麻黄的方子。中药教材也只说麻黄发汗力强,没有说还有比较强的。遍查历代本草,也没有此说。故“新世纪”说“大多数辛温药具有较强的发汗作用”,不知何所据。
1.1.10 问:如此说来,麻黄发汗,就是麻黄碱的拟肾上腺素作用,促进快速产热的结果吗?
答:按照拙见,至少主要靠这种作用。
鉴于近现代中药研究,至今说不清麻黄如何发汗,有必要顺便讨论一下“新世纪”和中药学的有关见解。
2002年版《中药学》教材说,麻黄发汗是其中挥发油的作用[7]。此前各版,也多有此说。这大概是由于不能说明麻黄的主要有效成分L-麻黄碱(占麻黄总生物碱的80%以上)怎样发汗,就找其它成分说明。其实,麻黄中挥发油含量很少,而麻黄素适可略抑制汗腺分泌。这且不说。《伤寒论》讲麻黄汤煎法,要先煎麻黄(含麻黄的经方均先煎麻黄),而且要“去上沫”并煎较长时间。这样的煎法,不是挥发油更少了吗?
“新世纪”采用了近代研究说法。说:“麻黄水煎剂、水提取物、甲基麻黄碱和挥发油都有发汗作用”,[8]却说不清为什么。于是,为什么表实证用麻黄汤发汗就更加说不清楚。
如果认为,麻黄发汗的上述拙见有理有据,这个80多年说不清的问题就基本上解决了。
1.1.11 问:近代生药学家曾经说,麻黄素发汗需达到中毒剂量。麻黄汤中的麻黄不应该达到中毒剂量,似乎不能发汗。这个问题该如何解释呢?
答:麻黄碱中毒,确实会出现大汗并伴有高热等。解放后亦有报道。[9]不过,据此说治疗量的麻黄不能发汗,是脱离热病临床看问题。表实证患者用麻黄,与非热病患者误用大剂量麻黄碱的前提不同,目的不同。用动物实验结果,反证治疗量麻黄不能发汗,尤其不妥。上文已经说明,麻黄治表实如何发汗,按说问题已经解决了。如果坚持以实验为依据,那么,古今人已经作过无数次的人体直接试验,证实麻黄确可加速表实证发汗,应该比动物实验更可靠。如果还认为麻黄碱必须达到中毒量才能发汗,只能说持此论者缺乏临床经验,不懂中医,故摆脱不了西医药理学和治疗学的思维定势。这在近代纯西医药理学家,不很奇怪。现在还这样看问题,就有些不可理喻了。
看来,发扬中医特色,不仅要精通中西医理论,还要有足够的临床经验。否则,即便像麻黄研究这么彻底,仍然不足以解释有关方法。
总之,麻黄并无直接发汗作用。麻黄汤治表实,是促进正邪斗争,加快产热过程,最后机体为快速散热而出汗。这一过程,以大量、快速消耗正气为代价。这样我们才能明白,为什么表虚证不宜用麻黄汤,桂枝麻黄各半汤证等非典型表实证均
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