糖尿病神经病变的针灸治疗
  人气： 【字体：大 中 小】
  发布时间：2007-05-09 14:32:37

     北京协和医院中医科 孙华 梁晓春

糖尿病（DM）已成为威胁人类健康的主要疾病之一，近年来发病率有所增加。其中糖尿病神经病变是糖尿病较常见的合并症，约占糖尿病人的4～5％，因诊断标准的不同，也有报道高达49.5％者。不少病人神经系统症状先于糖尿病症状的发生，尤以对称性周围神经病变多见。
休 闲 居 编辑
糖尿病神经病变主要为周围神经病变、植物神经损害，其次也可见到颅神经损害和脊髓损害、脑损害等。其中糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy,DPN）是最常见的慢性并发症和主要致残因素之一，常常先与DM症状而发生。

随着针灸临床研究的进展，应用针灸方法治疗糖尿病神经系统损害的报告近年有所增加，并取得了一定的临床疗效。现按受损神经部位的不同，论述治疗方法如下：

一、糖尿病周围神经病变的针灸治疗

（一）对称性多发性神经病变见于四肢特别是下肢运端。主要表现为疼痛、感觉异常、或感觉过敏，四肢呈对称性“手套或袜子”型感觉障碍。夜间或寒冷情况加重。临床常见以下三种症型。

1、气滞血瘀：临床表现以疼痛为主要症状，兼有局部触压痛，皮肤发紫、舌体有瘀斑、脉涩等症。治以活血通络，化瘀止痛。

主穴：取四肢末端井穴或十宣点刺放血，上肢重者取手阳明大肠经合谷、曲池穴；下肢重者取足阳明胃经足三里、内庭穴。点刺放血可以祛瘀生新，刺阳明多气多血经穴可以活血通络助气血生化之源。血旺则气足，气行则血畅。

配穴：脾俞、胰俞、胃俞、肾俞以治病之本。上肢：内关、八风；下肢：三阴交、八邪。

2、湿热侵淫型：临床表现除疼痛外，手足心热，心中烦热，口中烦热、舌红苔黄腻、脉濡而数。治以滋阴清热兼以利湿。

主穴：大椎、曲池、太溪、养老。前二穴先刺用泻法，后二穴后刺用补法。

配穴：大陵、内关以治心中烦热；太冲、悬钟以疏利肝胆气机。厥阴得平，少阴得生。另加刺肝俞、胰俞、脾俞以治病之本。

3、寒凝血瘀型： 临床表现除疼痛外，尚有周身畏寒，手足发冷，色清，遇寒则疼痛症状重，或面色苍白，舌淡少苔，脉细缓涩。治以补气生血，散寒通络。

主穴：八风、八邪、三阴交、手三里、合谷、外关。先针后灸，或用温针灸，温经散寒止痛。

配穴：关元、气海，用灸法以助元阳之气。再配以肾俞、脾俞、胰俞，用灸法或温针灸，补气和血，助阳散寒，以通经络。

上述三型病变的治疗，在急性期针刺为主，可全部选用，每日一次；在慢性期针灸并用，也视病人自我症状的多少轻重，酌情加减，隔日一次。连针2～3周病情可趋于稳定。一个月一疗程，疗程间休息5～7天。

（二）非对称性单神经病变，以坐骨神经，股神经受损害为多见、臂丛神经也较为多见。在治疗上，可以神经损害分布区域结合中医痹证的辨证施治原则进行选穴治疗。

1、坐骨神经损伤 主穴：大肠俞、环跳、委中，环跳、委中二穴针刺得气后感传下传至足趾为佳。配穴：承山、悬钟、太溪，其中，悬钟、太溪感传上达至大腿根部。针感和感传越明显，止痛效果越明显、见效越快。

2、股神经损伤 主穴：气冲、阴股、环跳、、阴陵泉。气冲针刺应注意避开股动脉。

3、臂丛神经损伤 主穴：扶突、肩井、肩髃、曲池 、内关等。前二穴进针不要过深，有针感即止，快速捻转以扩大针感。

配穴：偏寒症者辅以温针法，可以灸关元、气海。腰痛明显者大肠俞拔罐，有湿热症状者加风市、大椎、阳池。病程日久，加灸足三里、肾俞、太溪、脾俞。如有瘀血症者可加刺膈俞、血海或十宣穴点刺放血（每周不能超过二次）。

本组神经损害的治疗，初期症状较重，每日一次，施泻法，强刺激，以诱导感传直到病所为佳。一般在5～10次可见到明显效果。

二、糖尿病植物神经病变的针灸治疗

1、血管失交感神经支配现象 表现为血管运动反射降低而引起表皮血管持续痉挛（受寒冷刺激的明显），四肢发冷，以两足为重。

治疗以取厥阴经穴为主，辅以取四肢末端穴位。常用穴位如内关、大陵、太冲、蠡沟、八风、八邪等，以平补平泻和长留针法。病程久者辅以温针。平素注意保暖和避免寒冷刺激，多数能在短期内获效。

2、胃肠道功能紊乱 临床表现较为复杂，主要有吞咽困难，腹胀、呕吐、泻泄及便秘等。治疗取足阳明胃经和任脉、督脉穴位为主。常用穴位有足三里、上巨虚、下巨虚、中脘、内关、胃俞、脾俞等。除呕吐、便秘用泻法外，余症用补法，中脘用灸法，如腹泻重可灸关元、气海，腹胀重者加四满、天枢等穴，同时注意饮食调理。糖尿病性神经病变涉及范围较广，其周围神经病变多属于中医的痹症，其植物神经病变多属于中医的郁症范畴。

三、临床疗效观察

目前针灸治疗糖尿病性神经病变治疗方案，均采用糖尿病的治疗方案不变，神经病变配合针灸治疗，这样可排除血糖因素对神经病变的影响。如钱肇仁等报告了针灸对糖尿病性周围神经病变，心脏植物神经病变以及慢性腹泻的影响，取肺俞、脾俞、肾俞、胰俞、足三里、太溪为主，并发周围神经病变者加灸曲池、足三里；并发慢性腹泻者加灸天枢、公孙。均用平补平泻法，每周三次，15次一疗程。治疗结果，周围神经病变者（17例）经针灸治疗1～3个疗程后，血糖及糖化血红蛋白与治疗前相比无明显变化，各神经的运动传导速度，远端感觉神经潜伏期虽有不同程度改善但无统计学意义，而绝大部患者临床症状得到改善，1个疗程后，临床症状改善有效为82％，3个疗程后有效为90％；心脏植物神经病变患者（27例），经针灸治疗1个疗程后，虽空腹血糖、糖化血红蛋白无明显变化，但乏氏指数、立卧位心率差，30/ 15及异常项目数均获改善，与治疗前相比有显著的统计学意义；慢性腹泻的患者针灸治疗的疗效不及止泻药物。谌剑飞等[4]对糖尿病性颅神经病变进行了针灸治疗探讨，在治疗的12例中，有一例多发性颅神经病变，患者表现为口角歪斜，流涎，斜颈，声嘶，吞咽无力等，经检查诊断为`型糖尿病并发单侧面神经、迷走神经及副神经麻痹，在控制饮食下，选膈俞、脾俞、足三里为主穴，配以肺俞、胃俞、肾俞、中脘、三阴交、地机等穴治疗，每次4～5个穴，分上、中、下区交替进行，局部选穴，面神经麻痹选地仓、颊车、阳白、下关、翳风、合谷为主，配以四白、风池采用毫针透刺法；迷走神经麻痹选廉泉、上廉泉、水突、风府、少商、通里；副神经麻痹选天牖、天容、扶突、肩井、天柱、巨骨、曲垣、小海等穴，每次每组用3～4穴，各穴均用平补平泻加指压法，留针30分钟，每日针一次，12次一疗程，治疗3个月后，患者除左侧面肌有轻度不自主抽动外，余皆恢复正常。何竟等采用针药结合治疗DPN 30例。取穴：胰俞、足三里、环跳、阳陵泉等，采用提插捻转法，15次为1个疗程，休息3天，继续下一疗程，共治疗3个疗程。采用自身前后对照法观察，结果：显效12例，有效1 6例，无效2例，总有效率93．3％。郑蕙田等[6]采用针药结合“补肾通络法”治疗DPN 52例，并设西药对照组52例(日本产甲钴胺片，口服每次500 μg，每日3次)。治疗2个月后，针药组的临床显效率为51．9％，总有效率88．5％，均优于对照组(P<0．05)；对DPN患者的主要症状和体征的改善率也优于对照组。提示针药结合补肾通络法是治疗DPN的有效方法。张小勤等[7]使用针灸配合西药治疗本病45例，并与单纯使用西药组45例(采用Vit B1 100 mg、VitB12 500 mg肌注，每日1次)进行对照。结果两组显效率分别为68．89％和44．44％，总有效率分别为97．78％和77．77％。曹金梅等[8]采用针刺治疗DPN 97例，并设西药组35例(口服Vit B1 20 mg、Vit B12 250μg，每日 3次)进行对照。结果治疗组总有效率97．94％，对照组总有效率85．72％，两组比较有极显著性差异(X2=7．65，P<0．01)。刘冰[9] 采用针药并治糖尿病周围神经病变160例，并与单纯用药物治疗的120例在临床症状、空腹血糖、血液流变、肢体运动神经传导速度进行对比观察。对照组采用益气养阴活血通络法．基本方：党参、黄芪各15—30g，葛根、女贞子各15—20g，当归15g，川地龙、水蛭各12g，海风藤20g，木瓜10g，生甘草6g，上肢症状明显者加桂枝l0g，桑枝20g；下肢症状重者加牛膝l2g，杜仲10g.。水煎服，每日1剂。治疗组在对照组治疗的基础上加用针灸治疗．取穴：曲池、尺泽、足三里、手三里、内关、合谷、阳陵泉、阴陵泉、悬钟、三阴交、太冲等为主穴，然后根据疼痛部位适当配穴．采用平补平泻手法。进行提插捻转，令得气使针感传至四肢末梢为佳。虚证明显、病程较长者，可灸足三里、太溪、肾俞、脾俞。如配合按摩和点穴疗法则效果更佳。每日1次，留针10—l 5分钟．两组均以10天为1疗程，每疗程间隔3—4天，4个疗程后统计疗效．于治疗前后记录患者自觉症状，检查空腹血糖、肌电图、双侧肢体正中神经及腓总神经传导速度，检查血流变。结果显示治疗组显效明显优于对照组(P<0．01)，在改善肢体运动神经传导速度方面更显其优势(P<0．01)。李永方等[10]观察固本通络电针法对糖尿病周围神经病变(DPN)患者周围神经电生理的影响，将84例DPN病人随机分为电针组和弥可保对照组，电针组治疗方法为固本通络。选穴：主穴分两组：(1)仰卧位取气海、关元、丰隆、三阴交；（2）俯卧位取脾俞、肾俞、环跳、飞扬。两组主穴交替使用，余穴随症而取。瘀血较重者加血海、肝俞；痰浊明显者加阴陵泉、地机；大腿疼痛加伏兔、丰市；小腿疼痛、麻木加足三里、中都；足部麻木加太冲、太溪；前臂疼痛、麻木加手三里、外关；手部麻木加内关、合谷；腹泻或便秘加天枢、大肠俞；尿频、小便不爽加中膂俞、会阳。诸穴快速进针后要求针感在深部传导或局部扩散，得气后于脾俞、肾俞、气海、关元穴用提插捻转补法，余穴用平补平泻手法，然后于损伤神经支配区域穴位接G-6805型电针仪，连续波，频率为5 Hz，强度以患者能耐受为度，留针30 min。以上治疗隔日1次，每周3次，连续治疗2个月。对照组采用弥可保片口服，每次500μg，每天3次，连续服用2个月。观察治疗前后神经传导速度(NCV)、躯体感觉诱发电位(SEP)、穴位皮肤痛阈(PSP)的变化。结果电针组和对照组的NCV均有部分明显加快(P <0．05)，PSP显示了双相调整、趋于平衡的变化，电针组SEP的N波明显缩短(P<0．05)，在以上3项指标的改善方面，电针组都明显优于对照组(P<0．05，P<0．01)。结论：固本通络电针法可以改善DPN患者的神经功能，是治疗DPN的有效方法。

四、问题与展望

针灸治疗糖尿病神经病变立足辨证论治，从整体出发，已经积累了一些临床经验，并取得了较好的疗效。且操作简便，无毒副作用。一般认为针灸治疗以早期患者为佳，对晚期患者疗效较差。目前仍存在许多问题。1、糖尿病神经病变的发病机制尚未完全阐明，对其早期诊断及疗效判定缺乏统一的标准，使得许多资料之间缺乏可比性。2、穴位、手法、疗程等方面无统一标准。缺乏大样本、多中心等设计严禁合理的临床研究。3、糖尿病患者抵抗力低，容易并发皮肤感染，必须严格消毒针具及皮肤。4、针灸治疗糖尿病性神经病变还停留在临床观察阶段，应尽快建立统一的临床诊断标准，同时进行大样本前瞻性临床研究，密切追踪观察，进一步研究其发病机理。在以后的临床研究中，运用现代医学理论与实验方法，阐明针灸作用机理与环节，筛选穴位，优化穴位组合，阐明经脉脏腑相关联系的规律，为针灸治疗糖尿病神经病变提供可靠的实验依据。



参考文献

1.朱凤山，王威. 糖尿病神经病变的针灸治疗.针灸学报，1993；（1）：10

2. 钱肇仁，钟学礼. 针灸治疗糖尿病并发神经病变的疗效观察.上海针灸杂志.1984；3（4）：17

3.钱肇仁，等. 针灸治疗糖尿病心脏植物神经病变的影响.中西医结合杂志，1988；（2）：81

4.谌剑飞，等. 糖尿病性颅神经病变的针刺治疗探析.针灸学报，1989；（2）：28

5．何 竟，吴 滨，等．针药结合治疗糖尿病周围神经病变30例临床研究．针刺研究，2000，25(2)：]37

6．郑蕙田，李永方，等．针药结合治疗糖尿病周围神经病变52例上海针灸杂志，2000；1 9(1)：8

7．张小勤，程棕鹏． 针灸治疗糖尿病周围神经病变的临床观察．针刺研究，1 999，24(3)：236

8．曹金梅，范军铭，赵京伟．针刺治疗糖尿病并发周围神经病变的临床观察．中国针灸，1997，1 7(1 0)：627

9．刘冰 ．针药并治糖尿病周围神经病变160例临床观察 .四川中医，2002；20（10）：27~28

10．李永方，李尚丽，等． 电针治疗糖尿病周围神经病变的神经电生理观察.针刺研究，2003；28（3）：224~229