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艾滋病诊疗指南(四) 常见机会性感染的诊治与预防 休 闲 居 编 辑 肺孢子虫肺炎 诊断 ⑴ 起病隐匿或亚急性,干咳,气短和活动后加重,可有发热、发绀,严重者可发生呼吸窘迫;⑵ 肺部阳性体征少,或可闻及少量散在的干湿啰音,体征与疾病症状的严重程度往往不成比例;⑶ 胸部X线检查可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质浸润,有时呈磨玻璃状阴影;⑷ 血气分析显示低氧血症,严重病例动脉血氧分压(PaO2)明显降低,常在60 mmHg以下;⑸ 血乳酸脱氢酶常升高;⑹ 确诊依靠病原学检查,如痰液或支气管肺泡灌洗/肺组织活检等发现肺孢子虫的包囊或滋养体。 治疗 对症治疗:卧床休息,给予吸氧、改善通气功能,注意水和电解质平衡。如病人进行性呼吸困难明显,可人工辅助呼吸。中重度病人(PaO2<70 mmHg或肺泡-动脉血氧分压差>35 mmHg可同时采用泼尼松治疗,口服剂量为第1~5天每次40 mg、每日2次,第6~10天每次20 mg、每日2次,之后每次20 mg、每日1次至第21天;如果静脉用甲基泼尼龙,用量为上述泼尼松的75%。 病原治疗:首选复方磺胺甲唑(即复方新诺明),剂量为甲氧苄啶每日15 mg/kg、磺胺甲基异唑每日75 mg/kg,但复方新诺明总量一天一般不超过12片,分3~4次口服,疗程2~3周。复方新诺明针剂剂量同上,每6~8小时1次,静脉滴注。替代治疗:⑴ 氨苯砜100 mg,每日1次口服;联合应用甲氧苄啶每次200~400 mg、每日2~3次口服,疗程2~3周。⑵ 克林霉素600~900 mg静脉注射,每6小时1次,或450 mg口服,每6小时1次;联合应用伯氨喹15~30 mg口服,每日1次,疗程2~3周。⑶ 喷他脒3~4 mg/kg,缓慢静脉滴注(60分钟以上),每日1次,疗程2~3周。 预防 预防指征:CD4+ T淋巴细胞计数<200/mm3的成人和青少年,包括孕妇及接受HAART者。 药物选择:首选复方新诺明,体重≥60 kg者,每日2片,体重<60 kg者,每日1片。若病人对该药不能耐受,替代药品有氨苯砜和甲氧苄啶。患肺孢子虫肺炎病人经HAART使CD4+ T淋巴细胞增加到>200/mm3并持续6个月以上时,可停止预防用药。如果CD4+ T淋巴细胞计数又降低到<200/mm3时,应重新开始预防用药。 结核病 诊断 临床证实有活动性结核。 治疗 应用常规抗结核治疗方法,但疗程应适当延长。抗结核药物使用时应注意其与抗病毒药物之间的相互作用及配伍禁忌。 治疗药物:异烟肼(H)、阿米卡星(A)、利福平(R)、利福喷汀(L)、乙胺丁醇(E)、对氨基水杨酸钠(PAS)、吡嗪酰胺(Z)及链霉素(S)。药物剂量、用法及主要毒副作用见表2。 化疗方案(列举2个初治常见化疗方案如下,更多治疗方案见国家结核病防治指南):⑴ 2HRZE / 4HR:强化期2个月,H、R、Z、E每日1次;继续期4个月,H、R每日1次。⑵ 2H2R2Z2E2/4H2R2:强化期2个月,H、R、Z、E隔日1次;继续期4个月,H、R隔日1次。 预防 指征:艾滋病病人不是必须接受结核病预防性化疗,当病人的CD4+ T淋巴细胞计数<200/mm3 时可进行预防性化疗。其方案是:⑴ 异烟肼+利福喷汀,连续服用4~6个月(剂量见表2)。⑵ 异烟肼,连续服用12个月(剂量见表2)。 非结核分枝杆菌感染 诊断 非结核分枝杆菌感染的临床症状与活动性结核病相似,但全身播散性病变更为常见。确诊:血培养、痰培养、支气管肺组织活检、痰支气管冲洗物培养检出非结核分枝杆菌。(未完待续) |