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妇科顽疾－子宫内膜异位症 采 写： 通讯员：周建跃 受访专家：湖北省妇幼保健院妇科门诊张水娟副主任医师休 闲 居 编 辑 说癌不是癌，说不是癌又像癌。子宫内膜异位症，这个令人迷惑不解的疾病，正日益成为危害女性健康的“现代病”，自1986年以来，全世界每两年举办一次国际性子宫内膜异位症学术会议。对一个病的如此关注，显示了该病的普遍重要性。子宫内膜异位症在生育年龄妇女中有10％左右的发病率，且有明显上升趋势，成为一种“现代病”。病人中80％有明显的痛经，50％合并不育，严重地影响中青年妇女的健康和生活质量。 新闻案例：近期，张幼鸿副主任医师在门诊工作中碰到这么几个特殊的病例：陈女士，大便带血半年，按痔疮治疗很长时间不见好转，有时不吃药反而会自动消失；何女士，鼻粘膜反复出血3月余，有时连着好几天每天都有鼻衄，出血量也不多，有时候可以十余天不出血，吴女士老担心自己患了血液病；文女士，经常性下腔痛半年余，开始以为是受凉，也没在意，而且痛几天也就不痛了，可令人奇怪的是每个月都要痛上那么几天，对此，刘女士烦恼不已。这3位病人的症状均在月经期加重，这是她们的共同点。最后经确诊，她们患的均是子宫内膜异位症。那么，子宫内膜异位症究竞是一种什么样的疾病呢?为什么前面3位女病人患的都是子宫内膜异位症而症状各异呢? 何为“子宫内膜异位症”? 所谓“子宫内膜异位症”，是指本来该长在子宫最内层的内膜组织，却异常地生长在子宫内膜层以外的地方。一般来说，这种长错地方的子宫内膜组织，多半生长在盆腔的组织器官中，譬如：子宫的肌肉层、卵巢、输卵管、子宫韧带、直肠阴道隔膜、骨盆的腹膜、阴道、宫颈、淋巴腺、阑尾及膀胱等部位。医学上曾经记载，在有些病人的肚脐、胸腔、肺脏、四肢、大脑等处、甚至在腹部手术的疤痕上，也发现过子宫内膜组织。因此，人体中异位的子宫内膜真可说是无处不在、无孔不入、防不胜防的。过去，医生们习惯地依发生部位之不同，将子宫内膜异位症分为内外两类，现在，凡称“子宫内膜异位症”者，指的就是发生在子宫以外的情况，而生长在子宫肌肉层的则特别称作“子宫腺肌症”。 子宫内膜异位在临床上的主要症状是经痛、不孕和性交疼痛，这三个问题深入女性的日常生活，甚至影响婚姻品质。 子宫内膜异位也是妇科中最复杂的疾病，妇产科医生也常感棘手，因为它最不容易治疗，它会导致沾粘，四处流窜，治疗之后又会很容易复发。 除非极少数的恶变，内异症基本上是个良性疾病，我们甚至还没有发现异位内膜与子宫在位内膜有什么组织形态上的差异。但它引起的病变和症状却如此明显，可以说是个“让你痛苦，折磨你，又不让你死的精灵”。 为什么会发生子宫内膜异位症? 自从1921年山姆逊医师首先发表有关子宫内膜异位症的第一篇报告之后，医学界对这种疾病的成因一直持有不同的理论和看法。山姆逊医师认为，可能是子宫内的经血由输卵管回流到骨盆腔中，而发生这种疾病的。他说，这些回流的月经血中，含有子宫内膜组织，会在盆腔中生长繁殖，子宫颈狭窄或子宫严重后屈的病人，更容易因月经回流而发生这种疾病。山姆逊医师的看法在随后所做的许多研究和实验中得到了验证，即月经血无法顺利地流出体外，而回流到骨盆腔时，很可能会导致子宫内膜异位症的发生。 内异症的形成可以概括为“三部曲”，即黏附－侵袭－血管形成，也是这一病变进展的“轨迹”。 黏附———是异位内膜“入侵”盆腹腔及其器官组织的第一步。黏附因子是一类存在于细胞表面，介导细胞之间相互作用的家族。一些黏附因子使细胞间失去黏附，获得侵袭性，或有了迁徙（转移）能力。 侵袭———主要是降解了细胞外基质，基质金属蛋白酶（MMPs）最为重要，内异症患者之间质细胞中MMPs表达增高，或它的抑制剂下降，促进了种植侵袭。 血管形成———血管形成是异位内膜种植后生长的必要条件。血管内皮生长因子是促进因子，血小板反应素是血管形成抑制因子，前者的上升与后者的下降，都使病变得以发展。 雌激素及其受体———在内异症发生中起重要作用，其反应失控或雌激素受体升高，促使内异症发生发展，所以又称内异症为“激素依赖性疾病”。 局部环境因素———在盆腹腔、腹腔液中，有很多生长因子、酶、酶抑制因子及其他因子，它们可能源于残余细胞、异位内膜细胞等，环境因素可使之在盆腹腔或身体的其他部位生长增殖。 哪些人容易得子宫内膜异位症呢? 近20多年来，子宫内膜异位症有增多的趋势，虽然大多数的研究显示，75％的子宫内膜异位症患者，年龄在25~45岁之间，但近年来的医学报告中，也发现不少小于20岁的病人，这是因为诊断方法进步、利用腹腔镜检查，而提早发现的结果。日本的一篇报告也证实，因妇科病而做腹腔镜检查，证实有子宫内膜异位症的患者至少有10％。 子宫内膜异位症的病情一般发展缓慢，初期并无特殊的症状，有时像轻度的慢性盆腔炎，有时会呈再发性阵痛，但无明显的发热。妊娠会使病人的月经停止，对此病似有缓解的作用，因此，医学界相信且同意妊娠可能使子宫内膜异位消退的说法。 一般而言，子宫内膜异位症较常发生于社会地位较高或经济情况较佳的妇女，不常见于普通贫苦病人身上，故美格博士称此病为富贵病。在美国，以白种富人患者较多，经济卫生情况差的黑人很少患此症；此外，也发现患者多半结婚较迟，生育较晚且孩子也较少。近代社会就是朝这种方向发展，难怪子宫内膜异位症日渐增多。 子宫内膜异位症都有哪些症状呢? 此病最常见的症状是痛经，病人中大约有1／3的患者有程度不等的痛经。有些病人会因肠道、膀胱或神经被压迫而出现局部性盆腔疼痛，或是抱怨性交不快，尤其是子宫颈或阴道受侵害的病人，可能会有性交痛、便秘以及大便痛的症状。偶尔，轻微的病变会引起较重的疼痛，但严重的病变却可以无病症出现，许多临床医师常为这种不一致的现象所困扰，这很大程度上与发病部位有关。子宫内膜异位的囊肿可造成血液渗出，造成化学性腹膜炎，而引起严重的腹痛，这种情况与宫外孕破裂和阑尾炎穿孔有类似的临床症状，故有学者指出，10％的患者会出现急性症侯，需要开腹探查性的诊断及治疗。此症若扩及到肠道，发生部分性肠梗阻，也会有绞痛现象；若病变蔓延到阴道或子宫颈，则可能出现阴道分泌物及性交后出血；若发生在子宫骶骨韧带或直肠阴道中隔，则可触到小而坚硬的结节；若侵犯到直肠或膀胱，则月经来潮时，可能同时发生大小便排血的现象；也有的病变会扩展到鼻粘膜或皮肤，每当月经期可出现鼻粘膜和皮肤局部充血发红的现象，严重者可致出血。 此外，大约有75％的患者会有不孕症出现。不孕的原因至今未明，可能与卵巢被膜粘连以及正常的排卵机制被干扰有关。子宫内膜异位症虽然也可能侵犯到输卵管，但很少引起阻塞。 子宫内膜异位症治疗方法 其实，很难说哪一项是最好的，要根据病人情况选择更好的，即考虑到病人的年龄、症状程度、病变轻重、婚姻及妊娠希望和过去的治疗状况综合分析，做到治疗的个体化。 对于内异症的治疗选择，手术、腹腔镜检或开腹都是必要的，首先要进行的。它可以明确病变，明确程度、类型、活动状况，而进行切除则可破坏或减灭病变、分离粘连、既有助于妊娠，又可减轻症状，从而减少或预防复发。结合病人的年龄、症状和生育要求，以及内异症的部位、分期和病变的活动性，和病人的内分泌、生育功能等指标，手术的方式和范围可分为三种：即保守性手术（保留生育功能）；半根治性手术（保留卵巢功能）；根治性手术。 尽管手术有很好的治疗效果，但亦有相当的复发机会，特别是保守性及半根治性手术后，所以术后药物治疗是非常必要的。 所谓“三阶段”或“三期”治疗是指经历： 药物治疗是要达到卵巢抑制或“假孕”、“假绝经”，现今常用的药物是孕激素、丹那唑、内美通（孕三酮）和促性腺激素释放素 激动剂等。这种激动剂的作用机制是通过下调垂体促性腺激素的分泌，进而抑制卵巢对雌、孕激素的释放，造成体内低雌激素状态，起到药 物暂时性“去势”作用，使异位内膜萎缩而达到治疗目的。现已明确证明此药是有效而安全的。但此药应用的最大问题是体内低雌激素引起的更年期症状，如潮热、出汗、阴道干涩、烦躁、抑郁及骨丢失、 关节痛等。为改善用药者的症状，消除副反应，现今的处理方法是同时补充雌激素，即“反向添加”治疗。这个合适的雌激素剂量叫作“窗口”或“限界”剂量。“反向添加”除可明显改善症状外，骨密度 的下降也会减少。一组研究表明，给予反向添加者骨密度下降仅为1～2％，而对照组则有4％发生骨丢失。也有学者提出用药“两步法”：即先用较大剂量，使患者体内雌激素降至30～50pg／ml的“窗口”水平，再以小剂量的促性腺激素释放素激动剂维持。这种监测雌激素水平，维持适宜剂量的用药方法是值得推崇的。 妊娠不仅是年轻患者的主要求治目的，妊娠本身也是对内异症的最好治疗。所以，助孕技术应列入内异症治疗的方案之中。治疗先从 促排卵、宫腔内精子注射开始，若未能成功，或病情重，则考虑“试管婴儿”。 如何面对子宫内膜异位症 在的医疗技术进步，妇科医生已经能正确的诊断和治疗子宫内膜异位。然而，女性能做什么？才能和这个良性但恼人的慢性疾病共处。 研究发现，子宫内膜异位有明显的遗传倾向，妈妈或姐妹有子宫内膜异位的女性，得到这个疾病的机会比一般人高出7倍。因此，妈妈或姐妹有严重经痛或疑患有内膜异位的女性，应该主动去检查，以利早期发现，掌握治疗的先机。若是内膜异位的患者，则应该按照医生的指示，定期回诊或检查。 寻找熟悉子宫内膜异位症的妇科医生 内膜异位虽然是很普遍的妇科疾病，但不同医生有不同的训练或专长，可透过家庭医生或亲朋好友的介绍，寻找内膜异位症的专家。有经验的医生能做适切的治疗，在去除疾病之外，维持病人最佳的生育能力，并减少症状和疾病的复发。 减少排卵的次数，可以减少内膜异位组织的增生。怀孕是最自然的方式，吃避孕丸是另一种选择，但是，肥胖和抽烟女性不适合吃避孕药，要和医生讨论做决定。 女性的身体要有健全的免疫系统，才能有力的吞噬处理流窜的经血和内膜组织。规律的生活、足够的休息和正确的饮食，能有效的提高免疫能力。调整生活中的压力，保持身心愉快也很重要，忧郁沮丧都会降低免疫能力。 养成运动的习惯 运动能增加体内男性荷尔蒙的浓度，男性荷尔蒙能对抗女性荷尔蒙的作用，其原理和效果与服用“疗得高”（Danazol）药物或避孕药一样。研究显示，每周运动超过2小时的女性，得到子宫内膜异位的机率比没有运动者少了一倍。 内膜异位是越来越普遍的疾病，大部分的医院都能处理治疗，但医生通常没有太多时间解释所有的状况，因此，加入病友团体是一个很好的选择，透过别人的经验，可以知道自己不是第一个碰到困难的人，许多难以启齿的生理现象或心理障碍，也可以寻找病友的协助。你可以向医生或院方询问如何联络这些病友团体。
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