您现在的位置： 
２００４年泌尿外科新进展（上） ２００４年是泌尿外科蓬勃发展的一年。第２７届国际泌尿学会（ＳＩＵ）及第９９届美国泌尿外科年会（ＡＵＡ）的召开成为新技术、新理论交流的平台。基于这两次会议及国内会议的主要内容和一些核心期刊的研究成果，现就２００４年国内外泌尿外科新进展总结如下： ――泌尿系统肿瘤休 闲居 编 辑 肾癌 ＡＪＣＣ在２００３年对肾癌的ＴＮＭ分期做了新的调整，将Ｔ１期肿瘤以４厘米为界限进一步分为Ｔ１ａ和Ｔ１ｂ。此后有很多关于新肿瘤分期合理性的研究。学者发现，Ｔ１ａ和Ｔ１ｂ期肾癌在免疫组化和肿瘤标记物上有显著差异。新肾癌分期对预后的判断优于１９９７年旧分期。Ｔ２与Ｔ３ａ肿瘤的预后并无显著差异，这说明肿瘤大小比肿瘤是否侵犯肾包膜对预后影响更大。 保留肾单位的肾癌切除术（ＮＳＳ）成为目前研究的热点。几项国际多中心研究都表明，小于７厘米的肾癌（Ｔ１ｂ），均可行保留肾单位的肾癌切除术（ＮＳＳ）。射频消融技术作为小肾癌保留肾单位的手术方法，可以相对容易的处理切缘，对肾功能没有影响。 还有许多新方法的报道。有人提出对于小于３厘米的肾癌，腹腔镜冷冻手术创伤小，安全有效。还有学者报道体外应用高强度聚焦超声波处理晚期肾癌，可以使肿物缩小。 一项关于无转移肾癌患者的自然转归的研究认为对于有严重伴发疾病的老年患者，若肿瘤较大，手术切除困难，可以考虑保守治疗，而这种治疗是安全合理的。 肾细胞癌对化疗和放疗均不敏感，因此术后的生物学治疗尤为重要。又有研究发现白介素－２以及干扰素－２ａ对于进展期肾细胞癌有较满意的疗效，部分患者可获完全缓解。过继免疫治疗和抗血管形成药物治疗仍处于临床观察阶段。肾癌的基因治疗是当前研究的热点，但尚处在早期发展阶段，在短时间内难有突破。 ｖｏｎ Ｈｉｐｐｅｌ―Ｌｉｎｄａｕ综合征仍是研究热点，有报道指出可在患者尿液和淋巴结标本中分离出肿瘤来源的ＤＮＡ，这种分子细胞学方法既可用来早期诊断ＶＨＬ综合征，也可以了解淋巴结转移情况。 膀胱癌 在我国，膀胱肿瘤是泌尿生殖系统最常见的肿瘤，肿瘤标记物作为一种无创性的肿瘤检测手段已经越来越受到关注，如膀胱肿瘤相关抗原（ｂｌａｄｄｅｒ ｔｕｍｏｒ ａｓ－ｓｏｃｉａｔｅｄ ａｎｔｉｇｅｎ，ＢＴＡＡ）、ＮＭＰ２２、ＢＬＣＡ―４、端粒酶、Ｓｕｒｖｉｖｉｎ、ＣＫ２０、ＩｍｍｕｎｏＣｙｔ等，其中ＮＭＰ２２，ＩｍｍｕｎｏＣｙｔ有较高的敏感性和特异性，并超过ＢＴＡＡ和尿细胞学，可以用于膀胱癌的早期诊断。但目前尚不能完全代替膀胱镜检查和组织活检。在尿路上皮肿瘤发生发展的基础研究方面也有很多进展，如发现热休克蛋白的表达程度能提示ＴＩＧ３的预后，特别是对卡介苗（ＢＣＧ）灌注的敏感程度，可作为高风险表浅膀胱癌的肿瘤标记物。 在诊断方法上，除了常规膀胱镜检查，应用光动力学诊断（ＰＤＤ）技术可检测出肉眼不易察觉的原位癌和微小肿瘤，使浅表膀胱肿瘤诊断率明显提高，手术切除肿瘤组织更加彻底，而且５２氨基果糖酸膀胱灌注无明显光敏反应等不良反应。研究中的第２代灌注药物已基酯氨基果糖酸可使膀胱灌注药物保留时间大为缩短。 寻找诊断和监测膀胱癌的可靠的非侵袭性的方法仍然是热点，由腺上皮细胞合成的粘蛋白－７，对于原位癌及侵袭性膀胱癌具有较高的敏感性和特异性。 对于膀胱全切术的研究也很多。有人发现侵犯肌层的膀胱癌患者，如果没有及时手术治疗，特别是超过９０天，手术延迟时间与术后肿瘤分期和患者生存期呈负相关。因此，医生一定要平衡术前检查准备时间与及时手术的关系，尽早手术治疗。膀胱癌全切术后患者生存时间主要与肿瘤分期和淋巴结清扫范围有关。有人提出淋巴结密度概念，即清扫切除淋巴结中阳性淋巴结个数与淋巴结总数比值，作为判断肿瘤预后的新指标。淋巴结阳性患者５年与１０年无复发生存率分别３５％和３４％。 根治性膀胱全切术后患者性功能问题越来越受到大家的关注。术中保留神经血管束组织，对于术后性功能的恢复以及勃起功能障碍（ＥＤ）药物治疗效果有决定性的作用。过去对于根治性膀胱全切我们经常强调手术治愈，防止复发和术后尿失禁，而术后性功能的保留，可能是未来手术的又一目标。我们尽可能做到对易感人群早期筛查，对膀胱癌术后患者定期监测，做到早期发现膀眈胱瘤，而使更多患者有机会行保留神经的根治性膀胱全切术。 国外关于膀胱灌注治疗的研究仍较多的集中在卡介苗（ＢＣ）的作用机制，并制定了更合理的使用方案，将其作为膀胱癌灌注治疗的金标准。研究表明短期使用ＢＣＧ比丝裂霉素预防膀胱癌复发的效果好，但后者毒性小，可长期使用，也可得到相当的疗效。研究还发现对于表浅膀胱癌联合应用低剂量ＢＣＧ与干扰素能获得与高剂量ＢＣＧ等同的疗效，而且降低了药物的不良反应。 前列腺癌 据统计吸烟与前列腺癌分级分期具有明显的相关性，因此有人提出烟草中的致癌物可能导致前列腺癌。研究发现致癌物通过破坏ＤＮＡ，导致前列腺癌的发生，正常情况下，ＤＮＡ破坏可以通过核苷酸剪切修复，而在这种修复能力的缺陷的人群中，前列腺癌的发病率是正常人的两倍。还有人对前列腺癌的起因提出另一假说：慢性前列腺炎可能是前列腺癌引发和促进因素，因为研究发现，反复感染可导致基因突变和前列腺细胞的异常增生。这一观点有待进一步研究证实。 根治性前列腺切除术中出血是经常困扰泌尿外科医师的问题。有学者提出根治性前列腺切除术中在游离前列腺之前，限制输液量，有减少手术出血的作用。这种技术需要术者与麻醉师之间互相信任，同时对于术者的技术与手术时间也有很高的要求。 有关前列腺癌的研究，ＰＳＡ仍是研究的重点。一项对５５３４名前列腺癌患者１５年的随访研究，发现术前ＰＳＡ水平与根治性前列腺切除术后复发时间长短有显著的相关性。术前ＰＳＡ大于２０ｎｇ／ｍＬ，术后平均复发时间为１６个月，而术前ＰＳＡ２．６―２０ｎｇ／ｍＬ和小于２．６ｎｇ／ｍＬ，术后平均复发时间为３０个月和３８个月。所以对干那些术前ＰＳＡ水平较高的患者，应该增加术后复查的频率来及早发现肿瘤复发。 雄激素非依赖性前列腺癌的治疗是研究热点之一。其一，是如何延缓雄激素非依赖性前列腺癌的出现。进展期前列腺癌进行间歇性激素阻断治疗较持续性激素阻断，能够延缓肿瘤向雄激素非依赖性前列腺癌进展。其二，是研究对雄激素非依赖性前列腺癌的系统化疗药。 （新华社提供，未经许可，严禁转载） |