浅谈老年人的营养问题
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  发布时间：2007-03-06 13:35:10

　　影响老年人营养的基本问题包括了蛋白能量的营养不良、维他命缺乏、微量矿物质缺乏以及肥胖等。

　　在进一步探讨这些问题前，我们必须先了解和老化有关的一些攸关营养的生理变化。因为高龄的生理退化易致营养不良，如老年人中之轻微维他命不足稀松而平常。身体质量通常自二十岁起开始增加，到五十岁时趋於稳定；而后自六十五岁以后因瘦肌质(leanmuscle)和脂肪组织减少而下降；体內脂肪的比例则是在四十岁左右开始增加，而在七十岁以后逐渐减少，但腹腔及肌肉內的脂肪则是随老化而持续增加；老年女性的腰臀比(waist-to-hipratio)通常较男性低，这样的脂肪分布使她们较不可能和高胰岛素血症、高血压及糖尿病有关；和年轻人比起来，老年男性在整体能量消耗上大约减少了百分之二十，而老年女性则只有轻微的变化，这是因男性随年纪大退休会大大地减少身体的活动量，而女性终其一生仍持续处理家务；然而在基楚代谢率方面，会因三碘甲状腺素(T3)减少，对正肾上腺素(norepinephrine)的反应减弱，肌肉张力和肌肉收缩力减少，以及钠、钾三燐酸腺�菟狴�(Na+K+ATPase)活性减少，在男性约减少百分之二十而女性则减少百分之十三。此外，另一个影响基楚代谢率的重要因素是随着老化，食物摄取减少，另外，老年人对食物的热量反应亦随着年事增加而减少。休闲居 编 辑

　　再者，蛋白能量营养不足的问题，可能是营养素的供应、吸收不足或是身体过度利用营养素所致。消瘦(marasmus)和蛋白能量严重耗损(kwashiorkor)是我们熟悉的例子，当病人的肌肉质量和脂肪储存严重耗损，但仍保有正常的脏器蛋白质和器官功能时，我们称其为消瘦。消瘦者再有像手术、感染或烧烫伤等代谢压力(metabolicstress)存在时，便会很快地发展成蛋白能量严重耗损之病況。老年人比起年轻人更容易发生此种营养情况恶化之情形，特别是体重过轻的人；而体重正常的人也可能因短期的体重下降而发生蛋白能量严重耗损。据统计，大约有百分之十六的老年人每天摄取不到一千大卡的能量，这根本不足以维持常态营养需求，因此营养不足是老年人普遍的问题，尤其是中年时体重过轻的人更容易发生。

　　至於老年人为何会发生蛋白能量营养不足呢？原因很多。嗅觉和味觉的消退会减少饮食的乐趣，而味觉的改变常和长期抽菸、疾病和口腔卫生不良有关。老化也会减少腦啡(Opioid,Dynorphin)引发的饮食驱动力和增加胆素(Cholecystokinin)的饱足感效应。此外，最近研究也发现，老化会造成NO的缺乏，因而降低胃底部对食物刺激所作调节性放松的作用，导致进食早期假性饱足感的产生。老年人常服用的一些药物也可能导致体重减轻，像Digoxin，Ouinidine,Hydralazine,VitaminA,Fluoxetine和一些精神作用药物等，会引起食欲不振；一些抗生素、茶鹼(theophylline)和aspirin会引发恶心感；甲状腺素和茶鹼会增加能量代谢；而木密醇(sorbital)成份及Cholestyramine则会造成吸收不良。此外，酒精、抗焦虑剂和一些精神作用药物的戒断也和体重减轻有关。有些精神心理的问题也会造成老人的体重减轻，例如憂鬱、酗酒和神经性压食症等，此外妄想症(paranoia)和躁症(mania)也可能和体重减轻有关；痴呆的老人通常也会体重减轻，因为他们常忘记吃东西或是有异食癖(pica)，而患帕金森氏症的人更会因长期持续的顫抖而增加代谢率。此外，老人常患有一些病况(condition)，有很多病况也都和他们的体重减轻有关，像是中风、一些神经病患和食道疼痛（如念珠菌感染）的人会发生吞嚥困难；牙齿的问题和口干症也会减少老人的饮食摄取；甲状腺机能亢进、高血钙症、嗜铬细胞瘤、慢性感染（如肺结核和很多癌症）以及一些吸收不良的症候群（尤其是晚发性之肠症）也和体重减轻有关。老人的一些社会问题也不可忽略，贫穷、独居甚至无法自行准备饮食的老人都可能有饮食摄取不足的问题。表一所列是一些会造成老年人蛋白能量营养不足的常见原因。

　　至於要如何诊断老年人患有蛋白能量营养不足的问题。体重减轻可能是最佳的单一指标，当身体质量指数(BMI)小於二十时就应该小心，而皮层厚度的测量则没有太大的诊断价值。此外有人尝试用一种叫SCALES的表格来评估老年人营养不足的危险性（详见表二），其优点尚待证实。当病人只是消瘦的程度时，水肿不会出现，且血清的一些生化检查、铁质相关结合容量及细胞性免疫功能常处於正常状态；可是当病人已出现蛋白能量严重耗损时，病人通常会有水肿、无抵抗力和贫血，血液中某些生理生化项目也降低，如白蛋白降低和淋巴球减少，白蛋白的半生期约二十一天，它是评估体內蛋白程度的优良指标，正常时应大於3.5g/dl，而当其小於3.2g/dl时，通常会增加住院老人的死亡率；而对照护机构的老人来说，胆固醇小於160mg/dl时，也通常反映出营养不良，因而死亡率也会增加。营养不良的老人也有免疫抵抗力不好的情形，两者相加乘的结果，比起任一种的单一病况，通常预后都不佳。

　　对於蛋白能量营养不足的治疗，目前已有研究显示，对於住院的老人若补充足够的热量，可以降低其死亡率；对髋骨骨折(hipfracture)的老人，当血液中白蛋白小於3g/dl时，不管是口服热量补充或短期的管餵（灌）饮食均有所助益；而全静脈营养只用来针对着严重营养不良或无法肠胃灌食的个案。目前对於急病老人使用周边静脈营养的情形还不是很普遍，部分归因於研究不够充分所致；至於特殊的营养补充目前尚无充分的科学实证，但在感染的病人常给予高蛋白饮食，而糖尿病的病人给予高脂肪、高纤维饮食可以改善其血糖反应，高纤维饮食也可减轻管餵（灌）饮食所引起之腹泻，但要小心在臥床病人可能造成便秘。若病人需要长期管餵（灌）饮食，大多数病人可能会较喜欢胃造灌食而不是鼻胃管灌食，且老年痴呆者通常较易拔掉鼻胃管，但不论何种管灌饮食都会有吸入肺部的危险性。

　　此外，餵食营养不良的老人时可能会产生一些副作用，像电解质异常、高血糖、吸入性肺炎等，食物也会造成血压即刻下降，让老人容易跌倒，这是因所含葡萄糖成分会刺激和血管舒张及抑钙素基因有关的获胜释放。总之，老人营养不良的问题尚未得到充分地重视，更遑论作好治疗介入等等，适当地使用短期积极性饮食补充对於解救老人生命有很大的帮助。

有关维他命的缺乏症的问题

　　愈来愈多的证据显示自由基的破坏可能在老年人很多疾病的致病因上扮演某种程度的角色，包括了动脈硬化、癌症、关节炎和帕金森氏症，这也引发了使用自由基廓清剂（像某些维他命和矿物质）是否能预防形形色色的退化性疾病的问题。大约有四分之一的美国老人有服用维他命和矿物质的习性（尤其是女性更有此倾向），且住在照护机构的老人更常有维他命缺乏的问题，但目前的研究显究，除了维他命D可以降低髋骨骨折率之外，其他的维他命补充则没有太大的效应。

　　维他命A的缺乏在老年人很少发生，反而要注意到避免过量而产生高血钙和肝功能异常的情況；维他命B<GCTM@10><GERE@10>1<GC><GE>缺乏主要发生在酗酒者，因为肝功能不好的人其体內肝糖貯存不足，单独补充维他命B<GCTM@10><GERE@10>1<GC><GE>可导致低血糖；反过来说，在急性维他命B<GCTM@10><GERE@10>1<GC><GE>缺乏的人若只给予葡萄糖时会造成譫妄、运动失调和Wernicke's症候群，所以酗酒者必须同时给予维他命B<GCTM@10><GERE@10>1<GC><GE>和葡萄糖。维他命B<GCTM@10><GERE@10>2<GC><GE>和B<GCTM@10><GERE@10>6<GC><GE>的缺乏在照护机构的老人是很常见的，缺乏B<GCTM@10><GERE@10>2<GC><GE>时会造成口角炎，脂漏性皮肤炎和红色舌头；缺乏B<GCTM@10><GERE@10>6<GC><GE>则会造成Sideroblastic贫血。菸鹼酸的缺乏会发生在酗酒、服用Isoniazid和Carcinoid症候群的老人身上，通常病人会出现癞皮病(Pellagra)、老年痴呆、腹泻或便秘。

　　据统计在大於八十岁的老人中，超过百分之五罹患有维他命B<GCTM@10><GERE@10>12<GC><GE>缺乏，这可能与导致老年痴呆、巨母红血球性贫血(megaloblasticanelmia)、姿态性低血压、失禁和后欄病症(posteriorcolumndisease)所致体态及振动感丧失有关。最常见的原因是缺乏內因子(intrinsicfactor)导致恶性贫血。诊断维他命B<GCTM@10><GERE@10>12<GC><GE>缺乏通常是指血液中维他命B<GCTM@10><GERE@10>12<GC><GE>的浓度小於200ug/dl，但是约有四分之一缺乏维他命B<GCTM@10><GERE@10>12<GC><GE>的人其血中浓度是在200-300ug/dl之间，此时必须藉助尿液中Methylmalonicacid和Homocysteine浓度上升来协助诊断，现今临床上均以Schilling测试来确立恶性贫血的诊断，但不一定适用於老年人，因为胃无酸(achlorhydria)状况下，并开法将食物中之B<GCTM@10><GERE@10>12<GC><GE>释出。口服维他命B<GCTM@10><GERE@10>12<GC><GE>对缺乏的人是有益的，但大多数专家还是建议每個月肌肉注射维他命B<GCTM@10><GERE@10>12<GC><GE>1000ug；维他命C缺乏时易造成瘀青、伤口癒合不良和褥疮产生等病況，要注意的是，服用维他命C可能造成糞便和尿液潛血反应之为阴性，若大量服用时，更会干扰到血糖和尿糖测试，增加生成草酸肾结石之风险，增加血清柳酸盐(Salicylate)浓度和造成反弹性的坏血症(scurvy)。

　　在微量矿物质缺乏方面，锌(zinc)的缺乏是指血液浓度小於70ug/dl，在糖尿病、肝硬化、酗酒和使用利尿剂的人身上常可发现其锌自尿液中流失。锌的缺乏和伤口癒合不良，免疫功能破坏、夜盲及性腺功能低下有关，有报告指出高剂量的锌可以延缓老化引起之眼睛黄斑部退化之进展；硒(Selenium)的缺乏常发生在管餵（灌）饮食的病人，会造成肌肉无力和疼痛；铜(Copper)的缺乏则和贫血及轻微的葡萄糖耐性不良有关。

　　老年人的肥胖问题方面，脂肪是储存多余热量的部位，可供老年人急病时提供保护作用之需，亦可保护重要器官和维持核心体温。当病人的体重是理想体重的120％到130％时，我們稱之為中度肥胖！若超過130%，则称为病態肥胖，就男性而言，肥胖的盛行率在中年时到达巅峰，而在六十五岁以后又下降到百分之二十六；女性肥胖的盛行率则是在六十五岁时最高，可达百分之三十六。老年人肥胖会引起很多的并发症，列出一些和肥胖有关的疾病；至於老年人肥胖的原因除了生长激素减少，男性的身体活动量减少和女性的女性荷尔蒙冻少也是老年人肥胖的原因。此外，遗传的基因型也扮演了某种程度的角色；另外有一些疾病或药物也会造成假性肥胖，包括有甲状腺功能低下，库欣氏症候群，下视丘腹內核肿瘤及使用类固醇、MAOI和Phenothiazines等。

　　通常，肥胖在老年人并不是最重要的问题，因此在考虑治疗肥胖前一定要评估其利弊得失，既然大多数的肥胖是缺乏身体活动，因此运动计划对关肥来说是有帮助的，但饮食內容可能更为重要。

　　一般来说，一周散步四次而每次持续走二到三英哩（三至五公里）就能达到逐渐减轻体重的目的，而对患有骨性关节炎的病人来说，上肢的运动计划可能较合适。至於饮食方面，至少每天要摄取八百大卡，同时补充维他命和微量矿物质及每天至少喝一千毫升的水，要注意的是，任何饮食调整大多必须牵涉到行为改变，毕竟病人是在试着改变他一生的习惯；药物像Fenfluramine或Fluoxetine的使用尽量避免，一来它们可能导致不可逆的营养不良，且会造成更大的副作用；同样地，利用手术减少胃容积来达到降低体重的方法也要避免，除非病人的肥胖已造成极为严重的后果（睡眠呼吸中止）。

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