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乡村卫生机构中药品费用在整个医疗费用中占了70%～80%。药品批零差价及药厂让利是乡卫生院及村卫生室赖以生存的基础，也是乡村医生的主要报酬来源。而乡村药品流通体制混乱，假劣药品充斥市场，无序竞争现象严重，个体经营药品批发及个体药店缺乏监督管理。为确保农民获得安全、价廉的药品，必须建立有效的药品流通网络体系，以期健全农村药品生产、供应、流通和使用多个环节的管理。 1流通渠道混乱药品质量低劣 改革开放后，企业自主权扩大，形成多渠道跨地区、跨层次的药品供销市场格局。全国批发、零售企业过多，共计13.5万家，供过于求，是造成无序竞争的主要原因。农村卫生机构和药店是药品供销的最终一环，问题较多。 农村药品生产及批发经营企业过多。如安徽省县级以下的药品生产企业有120多家，批发经营企业2400多家，分别占全省药品生产企业的50％和批发企业的70％。江苏省南通市药品生产企业29家，65％在农村；药品批发企业49家，农村占了76％；药品零售企业502家，81％在农村。已经达到了县县办药厂的地步。 非法药市是农村假劣药品的源头，农民用药安全性受到威胁。农村药品假冒伪劣问题严重，造成的原因是多方面的。首先是农村药品专业药师的水平很低，缺乏识别和监督。约70％的从业人员无药学专业技术职称，即使在上海批发和零售企业中执业药师也只有1.2％。国营的药品批发销售企业运行不佳，资产负债率高。1999年我国关闭了113个非法药品集贸市场，但目前仍有一些非法药品在农村集贸市场中活动，药品质量难以保证。安徽省查处的4167件假劣药品中，80％发生在农村。全国目前80％的假劣药品案件和不合格药品都是在农村发现的。 传统的农村供销体系已遭到严重破坏。改革开放以来，农村药品供应的主渠道出现断层。在剧烈的市场竞争条件下，药厂及代理商，各级药品批发站均可直接向乡镇卫生院、村卫生室、个体医生或个体诊所以及农村药店直接供销药品。县级医药公司和供销社由于经营不善，日渐萎缩。乡镇卫生院、村卫生室和个体诊所除有一部分药品从医药批发企业购进外，还有相当一部分药品是从无证经营者或药品集贸市场采购的。供药渠道的混乱使药品的质量难以保证。 农村药品商业企业的效益普遍不好，与当前药品市场的激烈竞争、药品销售体系的变革有很大关系。卫生机构从批发公司进药的份额日趋减少，而直接从药商和药厂进药者增多。从全国范围看，农村配送药品的渠道不完善是一个比较严重的问题。 农村市场药品价格混乱。价格信息闭塞，监管不力，使得农村医药市场价格十分混乱。由于进货渠道不同，往往同一生产厂家生产的同一品种、同一规格的药品在不同的卫生机构和药店中价格可以差异很大。 不同医疗机构和药品之间的扣率及利润率差异太大，农民药费负担过重。分析三个农村市县（区）不同医疗机构（县医院，乡镇卫生院，村卫生室，个体诊所及供销系统的药店）的药品扣率（药品购进价格占批发价格的比例）及利润率（零售价与实际购进价之差价占实际购进价的比例），结果显示，乡镇卫生院的药品扣率较大，而大部分村卫生室由于实现了乡村管理一体化，药品采购已很少有扣率存在。农村不同医疗机构的进药的折扣率中位数为85％（即85扣），而平均利润率为30％左右。其中，乡镇卫生院的药品利润率最高，达52.2％；个体诊所及药店的药品利润率虽然较低，但也维持在25％的水平上。说明农村医疗机构的药品批零差价早已超过国家规定的15％～20％的水平，造成农民药品费用负担沉重。 2不合理用药状况令人担忧 总体看农村卫生机构药品资源是充足的，农村卫生机构使用的药品种类已经达到了一定数量。区县医院备有药品1169种，乡镇卫生院664种，村卫生室184种，个体诊所164种，药店569种。上海市的县级医院药品种类更多，达1450种。从购入药品品种看，西药占55％，中药占45％（中成药16％，中药饮片占29％）。但西药的金额却占了74％。进药的渠道比较正规，95％的药品从批发公司进药，仅5％从药厂直销。 药品收入仍然是农村医疗机构的主要收入来源。以发达地区的上海为例，财政拨款占县医院的收入比例很低（4.4％），陕西、黑龙江的县医院，财政拨款占医院收入的9.8％～12.6％。药品收入占39.8％～41.3％。根据乡镇卫生院收支状况分析，越是基层的医疗机构，越是依赖于药品批零差价和批发企业及药厂的让利来维持，越容易诱发对高额利润回报的追求，甚至出售质量没有保证的药品。 农村卫生机构不合理的用药状况令人担忧。抽查701例腹泻病例，91.7％病例为肠炎或胃肠炎，平均用药数为3个品种，平均每张处方使用抗生素1.2种。值得注意的是，21.6％的病例采用静脉补液，乡镇卫生院和村卫生室分别有7.4％和3.4％的腹泻病例使用了激素治疗。同样是腹泻病例，一次门诊的平均药费，乡镇卫生院（23.9元）反而比县医院高（16.4元）。村卫生室的人均药费也高于个体诊所。个体诊所的平均每门诊病例的药费最低（3.26元）。看来乡镇卫生院在一体化管理中首先应该注意自身的合理用药。农村中的个体诊所为了吸引病人，反而注意降低处方的药费，为病人提供价廉药品。 3健全网络加强监管有序竞争 农村基层医疗机构作为药品使用的“终点”，与广大农民群众的利益有着直接的联系，只有提高农村药品的质量，加强药品监督管理，才能保障农民用药的安全。为此，提出以下建议： ―――农村医药改革必须同步。要加强农村药品供应网络的建设，鼓励农村批发企业的兼并，将销售网络由县一级延伸到乡镇的药品代销点，方便农民购药。鼓励药品连锁经营企业向农村延伸网点、实行乡村用药统一配送等。通过法律、行政、经济等手段促使质量有保证的流通企业成为农村药品供销主渠道。 ―――深入贯彻执行《药品管理法》及相关法规，加强药品监督管理体系建设，建立健全乡村药品监督管理组织，组建基层监督员队伍。 ―――农村可以县为单位，进行医疗机构药品集中招标采购。通过乡村卫生服务管理一体化，由乡镇卫生院为乡村医生统一代购药品，防止假劣药品流向农村，保障农民用药安全。 ―――针对农村医疗机构药学技术人员严重缺乏的状况，必须加强农村药学专业人员的培养，提高农村医疗机构药学人员的专业水平，非药学人员不准安排至卫生机构从事药剂工作。 ―――加强农村基层用药监管。应尽快建立县级药品监督管理机构，充实药监人员。将市县级药品批发企业改组为区域性基层配送中心，解决好农村基本治疗药物的集中配送问题。对农村医疗机构中常用药品折扣大、利润高的品种更应作为重点，加强管理。 ―――农村医疗机构必须按卫生部门审核的药品配备目录配备药品。从具有《药品经营许可证》的药品经营企业或其延伸的经营网点采购药品。对购进的药品应及时验收入库，并建有真实、完整的药品购进记录，记录必须保存两年。乡镇卫生院必须配置专门的药品监督员，定期对村卫生室用药情况进行检查。坚决打击、取缔无证销售药品的违法行为，加大对农村药品市场的整治力度，规范药品市场秩序，确保农民用药安全有效。 ―――提高农村医疗服务的劳务价格和收费标准，逐步改变“以药补医”的局面。通过加强对农村医务人员的培训，改变不合理的用药习惯和医疗技术。防止过多地使用抗生素，激素和静脉点滴等。健康报
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