老年慢性肺源性心脏病
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  发布时间：2005-02-16 19:19:08

    慢性肺心病是老年比较常见的一种心脏病，在心脏病中占5％-10％以上，在东北地区最高，约占15％-35％之间。本病常年存在，而多在冬春季节由于呼吸道感染而急性发作，病死率较高，在30％左右。休 闲 居 编 辑

   [ 病因]

    慢性肺心病是气管炎 target=_blank>慢性支气管炎、肺气肿及其他肺、胸部疾病或肺血管病变引起的心脏病。有肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全。

   [ 诊断标准]

    1977年全国肺心病会议制定的慢性肺源性心脏病的诊断标准为：

    1．慢性肺、胸部疾病或肺血管病变：主要根据病史、心电图、X线、参考肺功能等制定。

    2．右心功能不全，主要表现为颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝颈静脉返流阳性、下肢浮肿及静脉压增高。

    3．肺动脉高压、右心室增大的诊断依据：

    (1)体征：剑突下出现收缩期搏动，肺动脉瓣区第二音亢进，三尖瓣区心音较心尖区明显增强或出现收缩期杂音。

    (2)X线诊断标准：

    ①右肺下动脉干扩张≥15mm；

    ②肺动脉段中度突出或其高度≥3mm；

    ③右心室肥大(左前斜位)。

    具有上述三项中的一项可以诊断。

    (3)心电图诊断标准：

    主要条件：

    ①额面平均电轴≥90°；

    ②V₁的R／S≥1；

    ③重度顺钟向转位(V₆的R／S≤1)；

    ④RV_l＋SV₅>1．05mⅴ；

    ⑤AVR：R／S或R／Q≥1；

    ⑥V₁—V₃呈QS、Qr (要除外心肌梗塞)；

    ⑦肺型P波：P波电压≥0．22mⅴ，电压≥0．2mⅴ呈尖峰型，低电压时P电压>I／2R，呈尖峰型。

    次要条件：

    ①肢体导联低电压；

    ②完全性或不完全性右束支阻滞。

    具备一条主要条件即可诊断，具备二条次要条件的为可疑肺心病的心电图表现。

   [ 治疗]

    1．缓解期的防治

    对已形成的肺心病患者，缓解期治疗着重增强体质，预防感冒和改善心肺功能，分述于下：

          (1)增强体质：鼓励病人参加力所能及的体育锻炼，如散步、太极拳等，经过一定时间锻炼的患者，运动耐力可大为增加，应予坚持。服用中药党参、白术、补骨脂、五味子、霜打茄秧等制成的扶正固本丸，对提高全身抵抗力、防止肺心病进展有良好的效果。

(2)预防感冒：平时用冷水洗脸，夏天用冷水擦身，可增强耐寒能力，核酸酪素注射液皮下或肌肉注射每周2次，每次2支，对防止慢性支气管炎和减少感冒的有效率达85％；死卡介苗前臂划痕法，预防感冒有效率为88．78％；在感冒流行季节，用食醋蒸熏消毒房间对预防感冒有一定的效果。

 (3)呼吸锻炼：呼吸主要靠胸廓张缩与膈肌上下移动来完成，正常人潮气量25％靠胸廓活动，75％靠膈肌活动。肺气肿患者功能残气量增大，胸廓活动显著减少，许多患者习惯于应用胸式呼吸，故潮气量更低，进一步削弱肺泡通气量。要耐心地指导患者变胸式呼吸为膈式呼吸，变急促短浅的呼吸为悠慢深大呼吸，提高潮气量，增进肺泡通气量，减少呼吸阻力及呼吸功，以达到改善换气的目的。行膈式呼吸锻炼，每日进行2次，待掌握膈式呼吸后，自然纠正胸式呼吸。

    2．急性发作期的治疗

    肺心病急性发作期，病情危重，病死率较高，是老年危重症之一。它所引起的临床表现有两组：一组是呼吸道表现，如咳嗽、咳痰、气急发绀、呼吸困难、呼吸音减弱、肺部干、湿哕音、血气分析异常等；另一组为水肿、肝大、颈静脉怒张、肝颈静脉回流阳性、静脉压升高等右心衰竭表现。

其治疗方法如下：

    (1)积极控制呼吸道感染：肺心病心衰的最常见的诱因是呼而肺心病的呼吸道感染和加重多十分隐匿，发热、白细胞增加并不多见，注意出现精神不振、食欲减退、乏力，尤其是气短加重及痰的性状改变不难诊断。当疑有呼吸道感染时，先做痰菌培养及药敏试验，根据结果选用最适当最有效的抗生素治疗。

    (2)长程低流量吸氧：以鼻导管法每日给15-20小时长程，流量为1—1.5L／min低流量吸氧。可降低肺动脉压，改善症状，提高生活质量和延长生存时间。而短程吸氧，可改善症状，但对肺动脉压和预后无影响。

    (3)扩张支气管：给氨茶碱0．25g溶于100mL10％葡萄糖液中缓慢静滴，每日2—3次，最大剂量不超过1．0g。不仅可扩张支气管改善呼吸功能，且有改善心功能和利尿作用。并可配用β₂受体兴奋剂舒喘灵2—8mg口服每日3次，或雾化吸人，必要时加用糖皮质激素及祛痰剂。

    (4)改善通气：一般治疗方法无效、患者呼吸困难、紫绀加重时，可用呼吸兴奋剂：可拉明，可根据病情轻重用3—10支(每支0．375g)加人10％G·S500ml静点；洛贝林2—5支，(每支3mg)加人10％G·S500ml静滴，上述两种药物交替使用效果更好。注意剂量过大可引起心动过速及阵挛性惊厥。

    (5)正确使用洋地黄：根据对肺心病人使用洋地黄后血液动力学的改变来看，使用洋地黄后，右心室舒张末期压力未见明显有不同程度的降低。这说明改善通气功能和纠正缺氧对改善心功能比洋地黄制剂更为重要。因此，可把肺心病的病情分为两种类明显肺部感染和呼吸衰竭。前者不宜常规使用洋地黄，而后者则可用，但剂量宜小，以一般心衰剂量的1／3—1／2，且应选用作用快、持续时间短、毒性低的制剂，如西地兰、地高辛为妥。此外，还应特别强调肺心病时，即使洋地黄量已经足够，但如有低氧血症、高碳酸血症、感染等未得到纠正和控制，心率仍快，这不是洋地黄量不足，对此，应加强抗感染，积极改善通气功能。

    (6)合理使用利尿剂：肺心病人应慎用强力利尿剂，如速尿、利尿酸等，因其可在短期内排出过多水分及钾、钠、氯等电解质，可引起低钾、低氯性碱中毒及／或低渗血症；并可因排出水分过多，使痰液干结，细支气管阻塞更为显著，影响通气功能，加重高碳酸血症及缺氧。如需要应用可短期选用作用较弱的

双氢克尿塞及氨苯喋啶，并注意水电平衡。

    (7)解除支气管、肺血管痉挛和高凝血症：肺心病急性发作期严重感染可使支气管痉挛，加重缺氧，缺氧和高碳酸血症又可直接引起肺小动脉痉挛收缩，加重肺动脉高压、右心衰竭。HB16g，RBC550万，红细胞压积58％，抽血易凝，色黑，称为高凝状态。此时如有条件做血液流变学检查可见异常。此种高凝状态与DIC有密切关系(可为DIC早期表现)，又是重症肺脑的表现之一，死亡率非常高，应积极抢救。

可用下述组合药物治疗：

    ①硝苯地平10mg，每日3—4次。

    ②开搏通12..5-25mg，每日3次(过敏或肾功不全者禁用)。

    ③25％硫酸镁10ml、氨茶碱0．25g、山莨菪碱10mg、藻酸双酯钠200mg加人低分子右旋糖酐250ml中静点，每日2次，5—10天一疗程。

    ④黄芪、党参、川芎、红花，水煎每日1剂分2次服。

    (8)防治酸碱失衡：肺心病急性发作期酸碱失衡主要是呼吸性酸中毒及呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。

    ①呼吸性酸中毒：肺心病发生呼吸性酸中毒，是因为在慢支、阻塞性肺气肿基础上并发呼吸道感染，致使支气管内分泌物增加，气道阻塞，肺泡通气不足，从而导致O₂缺乏及CO₂潴留、pH下降的结果。呼吸性酸中毒有失代偿及代偿，前者co2潴留迅速，肾脏来不及代偿，pH低于7．35；后者CO₂潴留缓慢，肾脏得以代偿，pH正常。

其处理原则是：

    a．氧疗法，给予低流量持续吸氧。

  b．提高肺泡通气，应用呼吸兴奋剂，必要时应用机械呼吸，但通气不宜过快，不宜使CO₂短期内迅速排出，避免转为呼吸性碱中毒及/或代谢性碱中毒。

  c．控制感染，加强排痰，使呼吸道通畅。

    d．适当补充碱剂，如碳酸氢钠，这只是一种紧急措施，不解决肺泡通气量，单纯补碱不能解决问题。

    ②呼酸合并代碱：肺心病呼吸性酸中毒若同时并发代谢性碱中毒则主要是医源性的，且死亡率很高，预后差。其原因有二，一是通气过快，迅速排出潴留的CO₂，其速度远远超过肾排出碳酸氢盐的速度，而引起暂时性代谢性碱中毒；二是应用强利尿剂、激素，又未能及时补钾、补氯或者恶心、呕吐而招致低钾、低氯性碱中毒。此时血气特点是BE、BB升高、pH大于7．45。

其处理原则是：

    a．有低钾、低氯时补氯化钾3—6克／日，并应补镁。

    b．碱中毒严重者(PH>7．5)，静脉滴注盐酸精氨酸20g，也可给醋氮酰胺0．25克，每日2次，短期应用。

    c．在高碳酸血症的抢救中，一定要避免过度通气，也不要过度利尿，并注意补充电解质。

    (9)防治低渗血症：低渗血症发生的原因为利尿剂应用过多或食物摄人不足等。据报道肺心病人血浆渗透压检查发现，有43．75％为低渗血症。低渗血症中血钠低于130mmol／L最多，亦有相当病人氯低于90mmol／L及钾低于4mmol／L。

肺心病并发低渗血症的临床表现为：

    ①轻症者表现为胃肠道症状，如恶心呕吐，食欲明显减退，肌力显著降低，腱反射迟钝。

    ②严重者可引起脑细胞水肿，称为低渗性脑病，表现为意识模糊，表情淡漠、嗜睡、昏迷等。此时应与肺性脑病区别，但两者亦可并存，应注意。

其防治方法是：

    a．避免滥用大量利尿剂。

  b．出现低渗血症后应用晶体液3—4天，血浆渗透压即可基本恢复或接近正常。                     

  3.防治肺性脑病：其发生率20%左右，死亡率近50%是肺心病急性发作期最严重的并发症。它是由于肺、心功能衰竭引起的严重缺氧和二氧化碳潴留，使脑血管扩张，脑血流量增加，导致脑组织充血水肿，颅内压升高，而引起神经、精神症状，即谓肺性脑病。

    (1)诊断：

    ①有慢性肺、胸疾病或肺血管疾病伴肺、心功能衰竭，出现缺氧及二氧化碳潴留的临床表现。

    ②具有意识障碍、精神神经症状及体征，并能除外其他原因引起者。

    ③有条件做血气分析可协助诊断。pH下降，PaCO₂升高，PaO₂下降。

    (2)临床分级：

    ①轻型肺性脑病：

    a．PaCO245mmHg以上，出现神情恍惚、淡漠、思睡、精神异常或兴奋多语等症状。

    b．无神经系统异常体征。

    ②中型肺性脑病：

    a．PaC0₂55mmHg以上，出现浅昏迷、谵妄、躁动、肌肉轻度抽搐或语无伦次等症状。

    b．无上消化道出血或DIC等并发症。

    ③重型肺性脑病

    a．PaCO₂65mmHg以上，昏迷或出现癫痫样抽搐等症状。

    b．眼结膜充血、水肿、多汗或视乳头水肿，对各种刺激无反应，生理反射消失，出现病理反射，瞳孔缩小或散大。

    c．可合并上消化道出血、DIC或休克。

    (3)处理：

    ①纠正呼吸衰竭：呼吸衰竭是肺性脑病的主要原因。因此，必须采取综合有力措施纠正呼吸衰竭。

诸如：

    a．应用强有力的抗菌素进行抗感染。

    b．应用呼吸兴奋剂，必要时气管插管或气管切开，行机械呼吸以有效地改善通气功能。

    C. 应用肾上腺皮质激素，氨茶碱、硝苯地平解除支气管及肺动脉痉挛。

    d．低流量长程给氧及祛痰排痰以纠正缺氧及高碳酸血症等。

    ②降低颅内高压：肺性脑病患者均有不同程度的脑水肿，严重者可发生脑疝，因此需要用脱水剂减轻脑水肿，降低颅内压。但应注意，脱水剂使用可导致血液浓缩、电解质紊乱、酸碱平衡失调，痰液干结等，应适当调理；如同时给低分子右旋糖酐250ml每日1—2次，可防止血液浓缩，避免诱发DIC；给雾化吸人化痰，有利于痰排出，保持呼吸道通畅，同时要适时地纠正电解质及酸碱平衡紊乱。

    ③促进脑细胞代谢：

    a．细胞色素C15mg，辅酶A50单位、ATP20mg，维生素B₆50mg加人10％葡萄糖液500ml静滴，每日1次。

    b．克脑迷：有促进组织代谢恢复，改善脑细胞功能作用，以1克溶于10％葡萄糖500ml静滴，每日1次。

    c．氯酯醒：为中枢兴奋剂，能调节神经细胞代谢并有兴奋作用，以250mg肌注或静注，每日2—4次。

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