乙型肝炎（HBV，以下简称“乙肝”），特别是慢性乙肝，已经成为全球性的公共健康问题。据世界卫生组织（WHO）公布的数据，世界上3.5～4亿人为慢性乙肝病毒携带者。每年约有50万人因乙肝病毒感染而死亡，乙肝已成为全球第十大死亡原因。 

 

    目前，美国乙肝病毒感染的一线治疗药物是由英国葛兰素-史克公司（Glaxo-SmithKline）研制开发的拉米夫定（lamivudine，3TCorEpivir，贺普丁），二线治疗药物主要是美国Gilead公司研制开发的阿德福韦酯（AdefovirDipivox-il，ADV）。 

 

    自从拉米夫定出现耐药现象后，阿德福韦酯就成了如今最常用的二线乙肝治疗药物。同任何事物发展一样，新药的研发从来也是芳林新叶催陈叶，长江后浪推前浪。近来，有关甲磺酸瑞莫夫韦（Remofovir）研究的顺利进展，似乎使阿德福韦酯的临床应用位置受到了威胁。

 

    肾毒性限制最佳剂量阿德福韦酯有“软肋” 

 

    阿德福韦酯是阿德福韦(Adefovir，PMEA)的一种前体药物。阿德福韦为腺嘌呤核苷类似物，它可与腺苷酸竞争性掺入病毒DNA链，作为DNA链的终止物抑制DNA聚合酶，终止DNA链的合成，抑制病毒复制。阿德福韦还可以诱导内生性干扰素，增加自然杀伤细胞的活力和刺激机体的免疫反应，因此有较强的抗乙肝病毒作用。

 

    阿德福韦的磷酸酯基带负电荷，口服后在肠内吸收不佳，因此生物利用度很低，为此美国Gilead公司开发了阿德福韦酯。它在口服后可迅速被酯酶水解，释放出游离的阿德福韦进入门脉循环和体循环中，且具有较高的生物利用度。2002年9月，阿德福韦酯首次在美国上市，用于治疗成人伴有病毒复制活跃和血清转氨酶(ALT和/或AST)显著增高，或肝组织学为活动性病变的慢性乙肝感染。随后，欧盟委员会(European Commission)也于2003年3月批准了其上市申请。至2004年初，阿德福韦酯的年销售额已超过7200万美元。

 

    尽管形势一片大好，但许多专家表示，一些关于阿德福韦酯的安全性问题和其最初的开发目的仍值得考虑。Gilead公司最初开发阿德福韦酯是针对人类免疫缺陷病毒（HIV）感染这一适应证的，但由于其治疗范围不足够广泛因此未能成功，从而转向了乙肝病毒感染这一领域；此外，由于阿德福韦酯具有肾毒性，因此限制了其最优化（sub-optimal）剂量的使用，使其不能用抗乙肝病毒最大给药剂量进行治疗。 

 

    肝靶向性强肾毒性小瑞莫夫韦优势渐显 

 

    针对阿德福韦酯的不足之处，Valeant制药公司正在研制开发一种新的阿德福韦前体药物――甲磺酸瑞莫夫韦，它可促进阿德福韦与肝细胞的靶向结合，从而可增加药物的疗效并减少不良反应的发生。与阿德福韦酯在血浆中的活化不同的是，甲磺酸瑞莫夫韦是在肝脏细胞色素P4503A4（CYP3A4)的作用下从前体药物特异性活化成阿德福韦而起作用。

 

    早在2001年10月，Metabasis Therapeutics公司通过运用其HepDirect药物前体技术发现了甲磺酸瑞莫夫韦，尔后Valeant制药公司接受转让得到了它的开发和市场权。Valeant制药公司于2002年8月在欧洲首次发起了人体试验，在报道了本品的抗病毒活性与剂型相关后，2002年10月，美国食品药品管理局（FDA）批准了瑞莫夫韦的新药临床研究申请。现阶段有关瑞莫夫韦的研究正处于Ⅱ期临床状态。

 

    2004年10月底，在美国心脏病研究学会（AASLD）第55届年会上,有研究人员介绍，瑞莫夫韦在动物实验中显示具有肝脏特异性强、肾毒性小的特点，较ADV更安全。初步的Ⅰ期临床结果显示，10毫克和30毫克的口服剂量具有较强的抗病毒作用。同样，在最近一期的《抗病毒化学与化学疗法》（《AntiviralChemistry&Chemotherapy》）中，Lin等人对甲磺酸瑞莫夫韦的疗效及安全性做出了评价。在一项人体全身放射自显影研究中，当口服同等剂量且均进行了放射性标记的瑞莫夫韦与阿德福韦酯后，研究人员发现，前者在肝中的活性物质水平是后者的15倍，而后者在肾中的活性物质水平是前者的3倍。该试验结果表明瑞莫夫韦在肝中的靶向治疗作用要比阿德福韦酯略胜一筹，这也与猴子实验中的结论相吻合。然而，尽管全身放射自显影研究揭示了本品在体内的分布情况，但这并不能区分两者的口服给药方式及其代谢情况孰优孰劣。现阶段，用以评价瑞莫夫韦及其活性代谢物――阿德福韦在门脉循环和体循环中代谢水平的研究正在进行之中。

 

    有研究显示，服用瑞莫夫韦后，门脉循环中的阿德福韦浓度较低，这表明瑞莫夫韦在肠内的代谢有限。而通过比较门脉循环和体循环中阿德福韦的浓度可知，瑞莫夫韦是在肝脏中被活化而起作用的。毒理研究显示，在使用本品治疗28天后，大鼠可接受瑞莫夫韦的剂量最高为30毫克/千克体重，猴子可接受的剂量最高为60毫克/千克体重。而先前关于阿德福韦酯的毒理研究已证明，大鼠和猴子在相同的治疗时间内分别接受12毫克/千克和25毫克/千克剂量的阿德福韦酯时会导致肾病。2004年7月，一项用以比较两者与肝细胞靶点的结合作用及安全性Ⅱ期临床研究已开始进行。有关专家估计，瑞莫夫韦的Ⅲ期临床研究将在今年进行。

 

    螳螂捕蝉黄雀在后 恩替卡韦悄然登场 

 

    两种阿德福韦前体药物之间激烈的争夺战似乎已不可避免，老牌的乙肝感染二线治疗药物的阿德福韦酯，已经占有一定的位置，作为新生代的甲磺酸瑞莫夫韦，却欲通过证明比阿德福韦酯更具安全性来夺得半壁江山。

 

    然而，螳螂捕蝉，黄雀在后。在获美国FDA评审委员会一致推荐后，2005年3月29日，百时美施贵宝公司（Bristol-MyersSquibb）的乙肝治疗药物恩替卡韦（entecavir，Baraclude）被获准用于治疗成人伴有病毒复制活跃和血清转氨酶持续增高，或肝组织学为活动性病变的慢性乙肝感染。如此看来，一场没有硝烟的战争即将在治疗乙肝新老药物中展开。

 

    在抗乙肝领域，最终谁将“笑傲江湖”，让我们拭目以待。