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感染乙肝病毒儿童的治疗 对急性乙型肝炎患儿，主要是对症支持治疗，大多数患者能够完全康复。无论是儿童或成人的暴发性肝炎，抗病毒治疗的作用尚未被系统的研究。儿童慢性乙型肝炎的治疗原则见表2。与成人相比，由于年龄和感染模式的不同，在免疫耐受和病程进展方面也尽不同。所以，对成人慢性感染的治疗的研究不可直接用于指导儿童的治疗。
1. 确定是否为慢性感染：至少两次检出HBsAg阳性，间隔至少半年以上。 目前，在美国α干扰素和拉米夫定已被批准用于儿童和成人乙型肝炎的治疗，在欧洲、亚洲和拉丁美洲拉米夫定尚未被许可用于儿童的治疗。 1、α干扰素 研究表明，在西方国家，α干扰素治疗HBV慢性感染的儿童，HBV DNA阴转或E抗原血清学转换的比例为20%～58%，而对照组仅8%～17%。在亚洲国家，其HBV DNA阴转或E抗原血清学转换的比例只有3%～17%。但是对转氨酶水平升高的儿童，在一项大规模的多国家参与的、随机、对照试验中， α2b干扰素治疗后HBeAg的阴转率在亚洲(22%)、欧洲和北美洲(26%)之间并无统计学差异。如果选择13岁以下、转氨酶水平升高、HBV DNA水平适中(10-200pg/ml,斑点杂交法)的儿童进行α干扰素治疗，无论种族，均最有可能产生良好应答。 上述试验中，儿童接受α干扰素的剂量是3～6MU/m2(最大剂量10 MU/m2)，每周3次，疗程6个月。其中23%的儿童因为骨髓抑制或发热而减量。有人认为，泼尼松应用后撤药会使乙型肝炎程度加剧，同时也使病人对干扰素更加敏感。但是在应用淋巴母细胞α干扰素治疗儿童慢性乙型肝炎的一项双中心、双盲的随机对照试验中，干扰素治疗之前应用糖皮质激素对HBeAg的血清学转换并无影响，大剂量应用α干扰素对提高病毒清除率亦无帮助。 对2项α干扰素治疗儿童慢性乙型肝炎研究的meta分析显示，干扰素治疗后E抗原血清学转换率高于不治疗者。通过随机对照试验分析可获得对治疗产生应答儿童的人数。如以治疗前ALT水平大于正常值上限两倍选择病人，每2.5个接受治疗的儿童有1个能够清除病毒。如所有被感染的儿童均接受治疗，这一比例将是7.1:1，如以HBeAg的清除为治疗终点，这一比率为8:1。 研究表明，有10%的成人和儿童在接受α干扰素治疗后血清中HBsAg可被清除，如不接受治疗只有1%。对α干扰素治疗应答的成人在以后的长期随访(1.1～11.5年)中患肝细胞癌的机会较无应答者和对照组显著减少。对接受治疗α干扰素儿童的远期效果的报道甚少。 几乎所有接受α干扰素治疗的儿童患者在治疗初期都会发生流感样症状，减少初始剂量，第1周后再增加到6 MU/m2会减轻这些症状。39%的儿童可能发生骨髓抑制，特别是嗜中性白血球减少症。儿童在接受治疗后个性改变、易激等的报道较常见，亦有在治疗过程中体重增加的报道。上述改变停药后可恢复。在儿童由于药物副作用而终止治疗者少见。长期研究未发现α干扰素对生长曲线和生长速度有影响。 2、拉米夫定 在一项为期52周的应用拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的随机、双盲和安慰剂对照的多中心试验中，191名2～17岁儿童每天接受拉米夫定治疗，剂量3mg/kg(最大剂量100mg/d)。另97名儿童接受安慰剂。所有儿童均满足HBsAg阳性至少6个月以上，HBeAg阳性，抗HBe阴性，HBV DNA阳性，ALT水平大于正常值上限1.3倍但小于500IU/L。治疗组有23%(n＝44)HBV DNA和HBeAg阴转，而安慰剂组只有13%(n＝12)(p<0.05)。在第1年即产生应答的儿童中有82%发生于治疗6个月时。与干扰素治疗一样，ALT水平高和肝活检提示组织学炎症活动程度高的儿童更有可能产生应答。未见拉米夫定对儿童生长发育产生影响。治疗组与安慰剂组的副作用相似。19%(31/166)病例产生了YMDD变异。 迄今尚无接受拉米夫定治疗儿童发生严重不良反应的报道。撤药后导致患儿病情恶化亦未见报道，但相关的研究正在进行之中。拉米夫定用于儿童治疗的疗程尚有待进一步明确。 联合应用α干扰素和拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效仍有待探索。新的抗HBV药物如聚乙二醇化干扰素和其它核苷类似物对儿童慢性乙型肝炎的治疗作用尚无研究报道。 |