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哮喘的药物治疗 现代医学已经认识到：哮喘的病理基础是气道慢性变应性炎症，并对外界刺激很敏感。因此，在治疗支气管哮喘时，不应一味舒张支气管，而应同时重视抗炎和降低气道反应性的治疗。随着治疗新观点的出现，哮喘治疗的重点也有所变化。过去偏重于应用支气管扩张剂，采取解除支气管收缩、缓解症状的治疗，必然不能满足病人的需要。具有抗炎症作用的激素已成为治疗哮喘的主要药物。 1、 支气管扩张剂休 闲居 编辑 支气管扩张剂即止喘药。主要是解除支气管痉挛，控制哮喘急性发作，但无抗炎作用。由于支气管扩张剂作用快而明显，易被病人接受，但不能过度依赖这些缓解症状的药物。中重症哮喘病人在用β2受体激动剂时，应和皮质激素同时吸入，双管齐下，才能取得较好的疗效。 常用的支气管扩张剂分为以下三种。 (1)β2肾上腺素受体激动剂(β2受体激动剂)：β受体存在于心血管、肺及肌肉等组织器官内，可分为β1及β2两种。作用于β1受体的兴奋药，能增加心肌收缩力，加快心跳，抑制肠道蠕动。作用于β2受体的兴奋药，则舒张支气管，增加气道上皮细胞纤毛清除作用，并能使血中嗜酸细胞减少等。肾上腺素和异丙肾上腺素(喘息定)等，对β1及β2受体均有兴奋作用，因此在舒张支气管的同时，常引起心跳加快、心肌氧消耗增加、心律不齐等副作用。 β2激动剂，如沙丁胺醇(舒喘灵)，可以口服，又可吸入；既有长效制剂，又有短效制剂。通常采用气雾剂吸入途径，如舒喘灵，一般吸入5分钟至10分钟后，即起到平喘作用，但只能维持3小时至6小时。而长效气雾剂“施立稳”或口服“全特宁”、“美喘清”，可以维持12小时。 但是，β2激动剂最好是在有症状时按需作用。如果过多依赖β2激动剂，这就意味着抗炎症治疗不够，或者吸入方法不正确，或合并有其他感染问题。β2激动剂除了用气雾剂吸入外，还可以用舒喘灵水溶液，用空气压力泵或氧气筒作动力，通过雾化器雾化给药，作用快而副作用小，是目前哮喘急救时的首选方法。 (2)茶碱类：氨茶碱与β2激动剂作用相似，可以松弛气道平滑肌，并有兴奋心脏和中枢神经系统的作用，使呼吸道分泌物易排出，还能恢复呼吸肌疲劳。常用的有普通氨茶碱片、长效茶碱等。它的止喘作用也较好，血液里的药物浓度在每毫升含5至20微克时起作用。由于该药个体代谢差异大，如果能进行药物浓度测定，据此来调整用药，使血中药物浓度保持在最佳有效浓度范围，效果更佳。 一般普通氨茶碱片为每6小时至8小时服药1次，儿童每次可用(4至5)毫克/每千克体重。长效茶碱12小时间隔服药，每次(8至10)毫克/每千克体重，成人一般每次用0.1克至0.15克，每天2次。现在还有每日服1次能维持24小时的制剂“优喘平”。但是茶碱有时可以引起恶主、腹部不适，食欲受影响，故在饭后服用为宜。 (3)抗胆碱类药物：溴化羟基异丙托品对气道平滑肌有较强松弛作用，但起效较慢，用药后30分钟至60分钟后达高峰，作用于大、中气道为主，可与β2激动剂一起用，一般用气雾剂或雾化溶液吸入。 654-2是我国研制的胆碱能神经阻断剂，也有松弛平滑肌及改善微循环的作用。一些慢性哮喘病人也可长期小剂量口服。 (4)白三烯受体拮抗剂：半胱氨酰白三烯能致气道微血管漏出、水肿及黏液分泌并引起气道嗜酸细胞渗出，是一种强有力的支气管收缩剂，从理论上推测它的受体拮抗剂可能是有效的哮喘防治剂。目前这个设想已成为事实。捷利康医药开发咨询有限公司在我国市场推出一种选择性白三烯D受体拮抗剂，商名安可来(Accolate)，经北京协和、朝阳等医院临床试用证实对轻中型支气管哮喘的预防治疗有较好效果。这可能是在哮喘治疗上的一个新突破。 2、 预防类药物 预防类药物本身不止喘，但坚持用药一段时间后，可以减少发作次数，减轻发作程度，并有一定的预防作用。 (1)皮质激素(类固醇)吸入剂：常用的皮质激素有丙酸倍氯松(“必可酮”、“信可松”)等气雾剂。它们能消除支气管壁黏膜的非特异性炎症，防止黏膜水肿，能制止黏膜分泌产生刺激性化学介质。由于局部吸入用药直接到达肺部，避免了口服给药的副作用，是目前最安全、有效的常用药物。 长期口服皮质激素治疗，会形成满月脸、骨质疏松、肥胖、高血压、溃疡病等。儿童长期服用也会影响生长发育。类固醇制剂的种类很多，用吸入方法，1天的总剂量只不过是1片5毫克口服强地松的1/10，何况吸入气雾剂，还要排出一部分。在吸药后通过刷牙漱口，把口腔内残存药物排出，进入人体内的量更少，其副作用可谓微乎其微。但是，吸入类固醇没有松弛平滑肌的功能，所以没有立刻舒张支气管的作用。因此，有些病人对它的作用常常低估。自1972年以来，一些发达国家开始应用吸入类固醇，已取得了相当好的效果，也积累了不少经验，并以吸入类固醇，作为治疗哮喘病的第一线药物。也有的医生主张，在哮喘早期就应用，会取得很好效果。少数人吸入类固醇后，能引起喉部不适或声音嘶哑，可用水漱口，清洗喉部，可消除此反应。 在重度哮喘发作时，一般哮喘药物不能控制，也可采用口服类固醇(泼尼松)，来减轻症状。口服药物不超过1周不会有什么副作用。 类固醇针剂是严重哮喘和哮喘持续状态时常用的药物。常用的有氢可的松、地塞米松等。由于这类药物属激素类，长期应用有一定的副作用，所以应在医生指导下使用。 (2)色甘酸钠：常用的是粉末胶囊，用特殊辅助工具吸入，也可用气雾剂吸入。一般认为，它可用来防止哮喘发作。后来发现它不但对变态反应性哮喘，而且对运动诱发的哮喘也有效。但是对它怎样起预防作用还不清楚。色甘酸钠主要用来预防轻、中症儿童哮喘，如在应用1个月~3个月后，虽然症状减轻，但还不能十分满意地控制哮喘时，可考虑换用皮质激素吸入。 (3)酮替芬：能减轻病人过敏反应(如湿疹、过敏性鼻炎等)，对哮喘发作也有一定的预防作用。酮替芬又称“噻哌酮”，属抗组织胺药物。它为片剂，一般每次服0.5毫克~1毫克，每日2次。该药副作用是用药后易困倦。但用药1周后，病人可以逐渐耐受。儿童对酮替芬比较能耐受。在成人及学龄儿童，最好在每日临睡前服用1片。 3、 免疫调节剂 由于哮喘属免疫系统的过敏反应，又与病毒感染等其他因素有关，所以应用免疫调节剂，能增加患儿的免疫功能，抵抗各种感染，可大大减少哮喘的发作。常用的有胸腺肽、核酪、转移因子、卡慢舒糖浆、乳珍、中药黄芪等。一般在由感染诱发哮喘者应用较多，应用时间约3个月至半年。但若以过敏性哮喘为主，单用这类免疫调节剂并不恰当，应采用综合治疗。 4、 脱敏疗法 脱敏疗法可以减轻对过敏物质的反应，防止哮喘发作。 一般采用避免过敏原的措施及以吸入药物为主的“哮喘规范化阶梯式”治疗方法，通常能很好控制哮喘。只有在不可能避免过敏原，或适当的药物治疗不能有效控制哮喘的症状时，才可考虑特异性免疫治疗。过敏性哮喘是在过敏原刺激下的一种以支气管痉挛、黏膜水肿为特征的过敏反应。脱敏疗法则是用少量过敏原，不断地刺激病人，使病人逐渐对该过敏原产生耐受，在接触过敏原后不出现哮喘发作，达到治疗目的。采用这种疗法的病人，必须是过敏性哮喘，而且过敏原明确；所用的脱敏药物，又必须是患者的过敏物，这样才能有效。此外，该方法疗程较长，又是注射给药，停药后又有复发可能，所以在儿童应用受限，已逐渐被其他新的治疗法取代。 值得说明的是，以上种种方法，对每个病人的治疗反应是不一样的。要依据每个病人的病情来选择合适的药物，合理配伍，并根据病情变化，随时调整，这样才能达到最佳疗效。 所以，“坚持就诊，遵嘱用药，定期检查”就显得很重要了。 5、 抗生素 由于哮喘是以气道高反应性为特征的慢性疾病，而不是细菌引起的炎症，所以，一般情况下不需服用抗生素。但如果发作时间较长，有发热或合并支气管炎、肺炎等细菌感染时，则可以应用抗生素，以控制感染。 6、 中药治疗 (1)哮喘急性发作期：要根据病人寒热、虚实各证候辨证施治。在急性发作时，用汤剂收效较快。 ①寒痰阻肺，喉有喘鸣，痰多而不易咳出，面色白，无汗，鼻堵塞，口不干，舌苔薄白，脉浮滑。 治法：温肺散寒，化痰止咳平喘。 可用麻黄、桂枝、半夏、细辛、干姜、五味子、杏仁、白前、甘草等治疗。主要汤剂为小青龙汽，也可用射干麻黄汤等。 ②痰热阻肺，咳喘，有喘鸣，胸闷，痰稠黄、不易咳出，烦躁口渴，可伴发热，咽红，大便干燥，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 治法：清热化痰，肃肺平喘。 可用麻黄、杏仁、黄芪、葶苈子、苏子、桑白皮、款冬花、射干、前胡等治疗。热重可加石膏；痰黏可加用瓜蒌皮、天花粉等。主要汤剂为定喘汤加减，或麻杏石甘汤治疗。 (2)缓解期：在缓解期，要健脾、补肾、扶正。 ①肺脾气虚，哮喘发作已久，面色白，疲乏，出汗多，易感冒，食欲差，大便稀，舌质淡，苔薄白，脉缓而弱。可用玉屏风散(白术、防风、黄芪)及人参健脾丸等。 ②肾虚气喘，久病体虚，怕冷，下肢发冷，面色苍白，心跳气短，夜间尿多，大便稀，舌质淡，舌苔白，脉细弱。可用“参蛤散”加减，党参、蛤蚧、五味子研粉混合，分次吞服；也可用补肾防喘片、麦味地黄丸。 ③平时也可长期服用桂龙咳喘宁，对轻症哮喘发作及其缓解期，有一定止咳、平喘作用。 |