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肺气肿的治疗方法 氧气疗法 慢性支气管炎、肺气肿、肺心病的基本病理环节是小气道阻塞，达到一定程度时即引起缺氧，往往伴有二氧化碳潴留，可造成Ⅱ型呼吸衰竭。 Ⅰ型呼吸衰竭为单纯缺氧所致，慢性支气管炎、肺气肿早期可出现Ⅰ型呼吸衰竭，但晚期尤其合并肺心病后即少见。气道阻塞后造成肺通气不足，进而出现低氧血症，使动脉血氧分压（PaO2），动脉血氧饱和度（SaO2）以及动脉血氧含量（CaO2）下降，然后造成组织缺氧。正常情况下，从大气到气压、肺泡、动脉血、组织之间存在氧降剃度，到线粒体水平需有6. 67kpa（50mmhg）的氧分压才能维持正常代谢，一般而言，较严重的低氧血症，PaO2<6.67kpa（50mmgh）就可导致组织缺氧。另外慢性支气管炎、肺气肿、肺心病患者常存在心功能不全，血液成分及酸碱状态改变，影响血氧运输以及氧与血红蛋白的结合和释放，都可最终导致组织缺氧，而影响机体正常的生理功能或危及生命，故对慢性支气管炎、肺气肿、肺心病患者及时进行正确的氧疗，实为重要的治疗措施。 祛痰及雾化吸入治疗 慢性支气管炎、肺气肿患者，支气管黏液腺增生、肥大、分泌亢进、痰量较多。合并感染后渗出增加，痰液进一步增多，往往比较粘稠，难以或无力咳出，加重气道阻塞和感染。故祛痰治疗是一重要方面，口服祛痰药是最常用方法，雾化吸入除祛痰外，尚有良好的气道湿化、给药及消炎作用。 气管扩张剂治疗 慢性支气管炎、肺气肿、肺心病患者，由于受多种外界因素的不良刺激，以及体内生理过程的紊乱，支气管存在炎症以及痉挛。因而患者感喘息、呼吸困难、出现紫绀，此时体验可闻及双肺多少不等的干湿罗音、哮鸣音。肺功能检查可发现实践肺活量下降，说明存在气道阻力增高，引起通气障碍，次为后来的缺氧、二氧化碳潴留的直接原因，也是造成肺小动脉痉挛，肺动脉高压，右室增大及肺心病的基础。为了缓解临床症状，纠正气道痉挛，阻断以后的血气及心血管方面的继发病变，及时正确地使用支气管扩张剂是治疗的重要方面。 支气管扩张剂品种繁多，发展较快，有些副作用大而疗效不够明显的药物，如麻黄素、异丙肾上腺素等已渐少用。近年来临床使用较多的为茶硷类、抗胆碱类、β2 受体兴奋剂类、肾上腺皮质激素类，效果均较好。如能适当掌握，一定副作用不大。 血管扩张剂治疗 慢性支气管炎、肺气肿、肺心病患者，由于长期缺氧，导致肺小动脉收缩，阻力增高。急性发作时收缩加剧，产生肺动脉高压，右心衰竭。此时可给强心利尿剂治疗，但缺氧的心脏对强心剂比较敏感，易致中毒，利尿剂可引起电解质紊乱，故应用受到一些限制。临床还可能给予血管扩张剂治疗，常收到较好疗效。 血管扩张剂可扩张肺小动脉，减低肺动脉压，使肺血流阻力下降。也可使周围静脉扩张，容量增加。因而减轻心脏前后负荷，降低耗氧量。酚妥拉明和心痛定还有舒张支气管的作用，可降低气道阻力，改善通气，提高动脉血氧分压，降低动脉血二氧化碳分压，降低动脉血二氧化碳分压，使病情趋于好转。 呼吸兴奋剂治疗 慢支、肺气肿、肺心病晚期，可发生呼吸衰竭，产生严重的缺氧及二氧化碳潴留，可出现神经系统包括意识方面的症状，此时呼吸中枢也处于抑制状态，称为肺性脑病，往往预后欠佳。治疗的根本所在使提高通气量，增加氧的吸入和二氧化碳的排出，因此可使用呼吸兴奋剂治疗，以兴奋呼吸中枢或外围化学感受器，增加呼吸驱动力，使潮气量及呼吸频率增加，通气量增加，达到缓解缺氧及二氧化碳潴留的目的。这些患者存在呼吸中枢麻痹，也有气道阻力增加，使用呼吸兴奋剂后虽通气量有所增加，但呼吸肌需额外作功克服过大的气道阻力，耗氧量也明显增加，缺氧及二氧化碳潴留不一定能得到缓解。因此用药前需先给支气管扩张剂治疗，尽量减少气道阻力。用药后需观察患者神志、呼吸、紫绀、睫毛反射、血气分析等项指标，有所改善者可继续用药，如无效可以停用。呼吸兴奋剂的清醒作用对患者有利，此时可鼓励患者咳嗽，以促进排痰，保持呼吸道通畅，节约呼吸肌作功。 机械通气治疗 机械通气的原理与适应症 人体的呼吸运动是呼吸肌节律性收缩的结果，致使大气压与肺泡压产生交替性的正负压差，当大气压大于肺泡压时，空气吸入肺泡，反之肺泡气呼出只大气中，在病理情况下，人体的自主呼吸微弱或消失时，肺泡通气量下降或消失，最终产生呼吸衰竭而危及生命，机械通气是用人工的方法，通过一定的装置，作用与人体或气道，使之产生大气压与肺泡压差的周期性变化，进而产生呼吸过程，是肺的通气及换气功能得以维持，保证机体生存的基本需要，以争取时间使原发病的到有效治疗后恢复自主呼吸。 机械通气的作用一是人工同期，保证一定的氧进入肺部，输送至组织，人体代谢产生的二氧化碳也从组织经过肺泡排出，二是可以节约呼吸功，慢性支气管炎肺气肿病人因气道阻力增大，呼吸作用增加，使呼吸肌疲劳，收缩力减弱一致处于衰竭状态。机械通气后肺的呼吸动力由呼吸机代替，使原以疲劳的呼吸肌得以休息，减少的呼吸功，从而也可减少呼吸肌耗氧及产生二氧化碳，有利于机体疾病恢复，三是正压呼吸时，可以纠正通气血流比例失调，改善吸入气体在肺内分布不均的现象，使肺的氧合效率提高，正压通气还可对抗肺泡内水肿液的渗出，对治疗肺气肿有利。 机械通气一般用于急性呼吸衰竭，慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、急性病发作时，由于气道感染，支气管痉挛，阻力增加，通气急剧减少，可在原有基础上发生急性呼吸衰竭。如果经氧疗，抗生素、解除支气管痉挛药物治疗效果不好，出现明显缺氧及二氧化碳潴留，出现紫绀、烦躁、多汗恍惚、嗜睡甚至昏迷。测pao2<7.315kpa,paco2>7.315kpa，且有继续加重趋势时，即可机械通气治疗。以保证有效通气，使生命得以维持，争取原发病的救治措施逐渐发挥作用，最后缓解病情。目前强调呼吸机宜早期使用，则可防止呼吸衰竭发展到严重阶段，但机械通气后监测及护理工作难度较大，易出现并发怔，出现呼吸衰竭时还需要再做机械通气，尤其是气管切开反复进行，很不方便，因此应根据病情综合考虑，一般应掌握常规在治疗效果不佳，病情继续加重，预计对生命产生威胁时应用。 慢性支气管炎，肺气肿肺心病缓解期也可用呼吸机通气进行治疗，因缓解期时部分患者处于呼吸衰竭的临界状态，有些实为慢性呼吸衰竭，整日憋喘明显，气道阻力大，呼吸功增加，呼吸肌处于疲劳状态，对此类病人为减轻心肺负担，改善通气血流比例，或配合气管内吸入药物及吸氧治疗，也可用机械通气，一般用面罩或鼻罩作为接口，具有一定的灵活性。可间歇进行。对缓解期治疗和配合呼吸功能锻炼可发挥有利作用。 肺减容手术 90年代初，欧美等发达国家开展了肺减容手术来治疗肺气肿这一顽症，近年日本等亚洲国家也开展了此项手术。1998年初日本呼吸年会上，东海大学、山口大学医学院报告成功地施行了几十例肺减容手术，均受到良好的效果。病人的肺功能、动脉血气和6分钟步行距离等指标都有好转。 肺减容手术是将肺表面的大泡和肺气肿严重部分切除，使肺容量减少 20%~30%，肺功能得到改善。这是因为：1、肺的弹性回缩力增强，使细支气管周围组织对细支气管牵拉力增强，从而使细支气管扩张，消除阻塞； 2、可使通气血流比例失调情况得到改善；3、过度扩张的胸廓缩小，从而使呼吸肌肌力恢复；4、回心血量增加，右心功能不全得到改善。 肺减容手术是使用胸腔镜实施的，手术仅在病人胸部切3个1厘米左右的小孔，伸入摄像镜头，医生在监视器下进行手术。此种手术创伤小，时间短，手术后恢复快，疗效肯定。 肺气肿的康复治疗 慢性支气管炎和阻塞性肺气肿的病理改变，使呼吸系统力学和气体交换机理发生障碍，从而必然导致病人从事日常体力活动能力减退。气道阻力增加和肺容量改变均增加呼吸功。肺死腔量增加需要通气量高于正常方能维持PcO2于正常范围，肺容量增加时则迫使患者于高肺容积状态下进行呼吸，诸如上述改变需要患者尽力呼吸并对呼吸肌施加额外压力，肺功能减退的COPD患者，常会因呼吸困难而避免体力活动。这种机体为减低氧耗所做的调节久之则必然使心血管系统和肢体肌肉发生不良的所谓去适应作用。去适应作用可使患者体力活动能力进一步下降。长期避免体力活动和肢体日常活动能力受限则会导致各种社会心理损害。例如，慢性支气管炎肺气肿患者焦虑和仰郁症的发病率较高。 近年来，COPD患者缓解期的康复治疗已引起人们高度重视，在药物辅助下，通过运动和呼吸锻炼，改善患者的呼吸功能，增进机体的抵抗力，减少急性发作和呼吸衰竭的发作频率，使患者带病延年。 康复治疗所涉及到的内容较广，正规全面的康复治疗涉及到医学、心理学和社会学等领域。康复治疗计划的实施应由受过专业训练的医疗理疗师及心理学工作者共同完成。目前，我国COPD患者的康复治疗开展的不够普遍，既使开展次项治疗的单位，亦存在不系统，不完善等问题。这固然与一个地区，一个国家的经济条件，医疗保健制度的完善与否有关，更重要的还与医患双方的观念和重视程度有关。一般承担医疗任务的医疗单位，多将治疗重点放在慢性支气管炎和肺气肿的急性发作期，而往往忽视缓解期的康复治疗。COPD的病程，往往可长达30 -40年，为一慢性进行性组织破坏性疾病。缓解期常为病人所忽视。一旦出现并发症如急、慢性呼吸衰竭，肺心病，肺性脑病或严重感染，方到医院就诊。此时对多数病人来说，若想逆转病情之发展可能为时已晚，预后很差。另外，呼吸肌疲劳在 COPD发病中及对病程的影响正日益受到重视，康复治疗对呼吸肌疲劳的恢复具有重要意义。由此可见，在缓解期对COPD患者进行康复治疗，很有必要。建立专门的康复治疗组织和进行这方面的宣传是康复治疗得以成功的保证。 慢性支气管炎急性期患者的治疗目的旨在改善气道和肺功能并防治肺功能的进一步丧失。许多慢支和肺气肿患者显示出可逆性气道阻塞，应接受支气管舒张剂治疗。静息或活动后低氧血症的患者。当给予氧疗时呼吸困难减轻且活动耐受性得以改善。急性期慢支患者经常治疗已获得最大缓解，但仍不能从事体力活动者则可适宜于进入康复治疗计划。美国胸科医师学会对肺脏康复定义如下：肺疾病康复可视为一门医疗实践艺术，通过精确的诊断，治疗，精神安慰和宣教，制定符合每个病人具体情况的综合锻炼程序，以稳定或逆转肺部疾病所引起的病理生理和心理病理状态。在病人肺脏和全身状况允许的条件下，以发挥病人最大的呼吸功能潜力。 慢支和肺气肿患者的活动能力减退或丧失各有不同的原因和表现。故而其加入康复治疗计划均包括亦有不同的目的。但就总体而言，大多数肺康复治疗计划的方法均包括一定形式的体力恢复训练，营养支持，社会心理评价，关于疾病及其治疗的宣传以及动员戒烟等项内容。各种康复治疗措施必须能 1、通过正确的呼吸练习，建立有效呼吸； 2、进行体力锻炼，使其与患者日常生活的体力相适应； 3、减轻存在的呼吸道阻塞程度； 4、防治或治疗呼吸道感染； 5、祖国医学的康复方法。 |