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Ⅱ型糖尿病阶梯式治疗 以胰岛素抵抗为基本特征的 Ⅱ型糖尿病(NIDDM)多为肥胖成年人，其主要生理病理改变常是基础胰岛素水平分泌偏高，基础血糖水平升高，餐后血糖水平偏高。改善 Ⅱ型糖尿病代谢紊乱的关键在于减肥，消除胰岛素抵抗。因此胰岛素疗法仅用于当饮食疗法及口服降血糖药物不能维持适宜的血糖水平时，作为最后治疗的选择。其目的也不同于 IDDM的补充胰岛素不足，而是完全以控制高血糖及其症状出发的，针对相对胰岛素分泌不足的辅助疗法。为此具体执行及实施应能体现阶梯式治疗的原则： (l)饮食及运动： NIDDM的基础血糖水平高，大多是肥胖等所致的胰岛素抵抗所引起的。因此，调整饮食、增加运动仍公认为是 NIDDM的主要疗法，即使采用胰岛素疗法，也必须是在防止或减轻肥胖的前提下。有人观察空腹血糖水平在 11毫摩尔／升(196．4毫克／分升)的病人，要使之降至6毫摩尔／升(104．1毫克／分升)以下，需减去19公斤体重。但实际上只有15％的病人，单靠饮食控制使之血糖降至6毫摩尔／升(104．1毫克／分升)以下。 (2)口服降血糖药物：饮食治疗不满意的病人，采用口服降血糖药物还是使用胰岛素?既往临床一直偏向使用口服药物。但 Firth试验结果证明，两种疗法无显著差异，只要通过血糖水平下降，作为 NKDDM的主要代谢环节之一，肝糖过度再生利用即可减少， B细胞功能就能得以改善。不过胰岛素需注射使用，其使用方法较口服降辖药物麻烦一些。 (3)最后的选择：经过使用口服降血糖药物最大剂量后，餐后血糖水平仍＞10毫摩尔／升(178．6毫克／分升)，若企图再通过口服降血榴药物使血糟恢复生理水平是很困难的。有人估计，这种情况占发生在新诊断为 NIDDM病人的50％以上。此时的选择应是胰岛素疗法。 关于胰岛素与磺脲类口服药物联合治疗，目前尚有争议。有人提出联合治疗可促进受体敏感性，可减少胰岛素用量；更多人主张先用胰岛素控制血糖水平，减轻高血糖引起的 B细胞功能抑制，使以后磺腮类药物使用更加有效。但事实上，这种胰岛素治疗是需要长期的过程。也有人主张并用双胍类口服药，特别是肥胖病人，通过双胍类抑制食欲，达到减肥的目的，以便更好发挥胰岛素作用。 近年有人提出葡萄糖毒性(Glucosetoxicity)的新认识，认为不能把慢性高血糖症仅仅看成是糖尿病的标准。 |