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临床医生须全面了解流感疫苗 流行性感冒，简称流感，常爆发流行，由于人们至今对它尚无十分有效的治疗手段，因此流感疫苗的接种现在仍为预防流感的主要措施，尤其对于一些易患流感的高危人群，疫苗的接种能在降低发病率、减少并发症等方面起到一定的作用。所以，各科临床医生都应了解流感疫苗的研究进展及其不断完善的应用方法。 流感疫苗的研制休 闲 居编 辑 目前，国际上广泛使用的流感疫苗为纯化的多价灭活疫苗。减毒活疫苗正在试验阶段，尚未正式投入使用。减毒活疫苗经吸入接种，免疫途径与自然感染相似，经动物及志愿者试验证明，免疫后除血清特异性抗体升高外，呼吸道局部分泌型抗体如免疫球蛋白A也大量产生，免疫效果较好，很有发展前景。此外，病毒的基因工程疫苗也在研究中，包括基因缺失活疫苗、载体疫苗、基因工程亚单位疫苗、合成肽疫苗以及核酸疫苗等。 目前，各国使用的流感病毒灭活疫苗主要是裂解疫苗，还有毒粒亚单位疫苗。 裂解疫苗是将全毒粒疫苗经纯化、裂解而成的纯化疫苗。它用裂解剂如乙醚、十二烷基硫酸钠、氚核X-100等将病毒的结构蛋白，如基质蛋白等释放出来，并部分溶解表面糖蛋白，所以这类疫苗既含有内部抗原也含有外部抗原，可以全面刺激抗体产生，而且由于去除了类脂质等反应原，不良反应大为减少。欧洲、美国、日本等使用的主要就是裂解疫苗。此外，我国现在使用的法国凡而灵疫苗、上海生物制品研究所从日本引进的流感疫苗都是裂解疫苗。 20世纪70～80年代，人们在裂解疫苗的基础上，又研制出毒粒亚单位疫苗，它只含表面抗原，无内部抗原与类脂质，接种后的不良反应进一步减少，但免疫原性远不如全毒粒疫苗，也不如裂解疫苗。 流感疫苗毒株的确定 流感疫苗的表面抗原，尤其是血凝素抗原，能诱导机体产生保护性中和抗体，在免疫中起着十分重要的作用。由于血凝素抗原经常不断地发生变异，所以选择的疫苗株也应随之发生相应的改变。否则，疫苗预防的效果就难以保证，甚至无多大效果。为此世界卫生组织(WHO)在世界各地设置了流感监测网络，目前全世界已有80个国家110个实验室参加了WHO的国际流感监测网。由于北半球与南半球流感的流行季节不同，从1997年开始，WHO每年举行2次会议。每年2月的会议讨论北半球10～12月使用的疫苗株；每年9月的会议讨论南半球第2年3～5月使用的疫苗株。这些会议的结果作为WHO的推荐提供给各国，决定各国的疫苗株。 选择新的疫苗株主要有以下条件： 第一，新毒株血凝素的抗原性明显不同于以往的疫苗株；第二，以往疫苗株免疫所产生的免疫力、保护力对新毒株很低，甚至无效；第三，该新毒株是当前与未来的流行优势毒株；第四，选择的新毒株 必须在血凝素蛋白的重链区，有多于4个的氨基酸发生变化，且这些氨基酸的变化还必须涉及2～3个抗原决定簇区，如流感H3N2毒株的血凝素蛋白上就有5个抗原决定簇区。 目前，在国内投放市场的凡尔灵灭活裂解流感疫苗，每0.5ml中含有三种型别流感病毒的血凝素各15μg。 流感疫苗的免疫方案 流感疫苗的免疫方案各国稍有不同。如在中国使用的凡尔灵疫苗，对成人及3岁以上儿童，一次性注射0.5ml；对6个月～3岁的儿童，每次接种0.25m1，共注射2次，间隔1个月。而日本大阪大学微生物研究所生产的灭活疫苗，在每0.5ml中也是每种型别病毒的血凝素含量为15μg。为了获得较好的免疫效果，日本提倡对儿童与中小学生每年进行2次皮下接种，接种时间定在11月至12月上旬。这样，到了1～2月份流感高发季节就能起到较好的保护作用。疫苗接种量，1岁以下为0.1ml，1～6岁为0.2ml，7～13岁为0.3 ml，大于13岁为0.5ml，区分很明确。也有人认为，对中学生以上年龄的人群，因过去基本都有流感患病历史，仅接种1次也是可以的。日本对幼儿园的儿童进行了流感灭活疫苗的免疫效果研究，认为上年接种过2次疫苗的儿童，次年只接种1次也能使相应流感血凝抑制抗体上升，同样有很好的保护作用。 流感疫苗的接种对象 美国免疫实施咨询委员会建议，接种流感疫苗的人群划分为两大类，一类是易诱发流感并发症的高危人群，另一类是对高危人群传播流感的人。这种对接种对象的建议，对我国有一定的借鉴作用，划分标准如下。 易诱发流感并发症的高危人群：大于50岁的人群；养老院的老人以及慢性病医院的住院患者人群，不论年龄；患有呼吸系统、循环系统慢性疾病，如有支气管哮喘的成人与儿童；在前几年中，因患慢性代谢性疾病，如糖尿病、肾功能障碍、血色素异常者，还有免疫功能低下者，如在医疗中使用免疫抑制剂的患者与艾滋病病毒感染者，经常要看病或住院的成人与儿童；长期接受阿司匹林治疗的6个月～18岁的人群；怀孕14周至分娩期间正好遇上流感季节的孕妇。 对高危人群传播流感的人：医疗机构，如医院及门诊部的医生、护士及其他医务工作者，包括急救站的工作人员；养老院以及慢性病疗养医院中接触病人或住院者的工作人员；对高危人员进行生活护理、医疗护理、家庭医疗的有关人员；高危人群家庭的所有成员。 前几年，美国把老年流感高危人群的年龄起点定为65岁，但现在改为50岁，其中有几个原因：一是，在50～64岁的人群中，24%～32%的人患有相关慢性病；二是，目前美国50～64岁符合流感高危人群条件者，其接种率只有40%，属于偏低状态。 有关孕妇的接种问题，因为产科医生通常认为，孕妇心肺的负荷加大，如心跳加快、耗氧量增大、肺活量减少等，使孕妇因心肺功能异常而住院的相对危险，与分娩后6个月时相比，明显加大。因此，美国有学者认为，对于孕妇来讲，尽管处在怀孕期，也应该实施流感疫苗的预防接种。也有人主张，可给怀孕4个月以后的孕妇进行预防接种，而在怀孕的前3个月内是否接种流感疫苗应权衡感染流感的危险性来决定，并认为哺乳不是接种流感疫苗的禁忌证。笔者认为，虽然目前美国已有2000多例孕妇接种了流感灭活疫苗，尚未发现对胎儿的有害报道，但对孕妇进行接种应持慎重态度，还需要进一步积累资料。 流感疫苗的有效性 在许多病毒性传染病的消灭与控制上，疫苗作出了不可估量的贡献，受到了人们普遍的欢迎。但流感疫苗却是一个例外，国内外对流感疫苗的使用与流感疫苗的预防效果一直存在着不同的看法。 目前,有关流感灭活疫苗的使用，国际上有以下共识：对于确认的流感感染，目前使用流感灭活疫苗的有效率仅为70%～80%，并非100%，这种状态在最近15年来无多大进展，因此很有必要开发新一代的流感疫苗；在接种流感疫苗时，出现某些副反应是难以避免的，而且也不能在接种前预知是否会有副反应的发生；流行的流感毒株每年都有可能变异，难以对今后毒株的变化作出预测；流感疫苗的使用，并非是阻止流感的传播，而是针对流感高危人群的保护。 以往，流感疫苗预防接种的效果是以有效率来表示的；最近，国外一些主要的研究报告用相对危险来表示。根据美国疾病预防与控制中心的资料显示，美国免疫实施咨询委员会对目前使用的流感灭活疫苗的有效性进行了研究。其结果为： 如果在大于65岁的健康人群中，流感疫苗未接种者发病的相对危险为1，则在接种流感疫苗后的相对危险，即发病的可能降低到0.1～0.3，有效率为70%～90%。但是，对于老年高危人群，尤其是住在养老院的老年人，即使接种了流感疫苗，流感发病的危险仍在0.6～0.7，即有效率为30%～40%；他们因流感住院或诱发肺炎的危险在0.4～0.5左右，即有效率为50%～60%；而因流感而死亡的危险则减少到0.2，即有效率为80%。 为了理解相对危险与有效率之间的关系，举例说明：如假定流感疫苗接种人群的流感发病率为6%，而未接种人群的流感发病率为20%，则二者之比为6：20，换算成0.3：1，也即当疫苗未接种者的相对危险为1时，疫苗接种者的相对危险为0.3，疫苗有效率为70%。这里所说流感疫苗的有效率为70%，许多人包括一些医疗机构的医务工作者都有这种误会，认为这70%有效率的含义是，100个人接种有70个人可以不发病。其实，它的真正含义是，在未接种流感疫苗而发生流感的人群中，如果接种了流感疫苗，其中70%的人可以避免发病，相对危险为0.3，是流感疫苗使发病的危险下降到30%的意思。 这里，肯定有人会问，接种了流感疫苗后，可以使流感的发病率降低多少。这个问题不能一概而论进行回答，因为发病率与流感流行的规模有关。如果流感流行的规模较大，疫苗接种人群发病率为18%，疫苗未接种人群的发病率为60%，相对危险是0.3；当流行规模较小时，疫苗接种人群的发病率为3%，而疫苗未接种人群的发病率为10%，相对危险仍是0.3。两者相对危险均为0.3，但由于流行规模不同，100个疫苗接种者中发病的人数却不同。 流感疫苗的保护效果 虽然各地调查的结果不完全相同，有的相差还很大，但流感疫苗对交叉免疫还是有一定效果的。但当疫苗的抗原性与流行株之间的差异很大时，自然也会使疫苗效果大大减弱。此外，由于人们或多或少都会在过去的流感病毒暴露中获得一定的自然免疫，自身体内存在一定的抗体，流感疫苗的刺激使那些抗体滴度得到进一步提高，使人体对流感有一定的抵抗作用。 |