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麻疹病人标准护理计划 体温升高 [相关因素]病毒感染。 [主要表现] 休 闲居编 辑 体温超过正常范围，面色潮红，呼吸，脉搏增快。 病人主诉发热不适。 [护理目标]病人体温下降至正常，不适感减轻。 [护理措施] 评估发热的程度及自觉症状，采取相应措施。 卧床休息。 给予高热量、高蛋白、易消化的清淡饮食，嘱病人多饮水。 保持室内安静、空气新鲜，每天开窗通风3次，每次30分钟，温、湿度适宜。 每天测全温、脉搏、呼吸6次。 忌用醇浴，以免刺激皮肤影响皮疹透发及体温骤降引起末梢循环障碍。 体温在39.5-40℃以上者遵医嘱可酌情给予小剂量退热剂以防惊厥，烦躁不安者可酌情给予镇静剂。 做好眼、鼻、口腔的护理。可用3%硼酸水或生理盐水洁眼睛，滴0.25%氯霉素眼药水，每天2-4次，角膜溃疡者可用鱼肝油滴眼。鼻塞者，清除鼻腔分泌物后滴入1%麻黄素+呋喃西林液，每天3-4次。 [重点评价] 观察体温的变化。 不适感是否减轻。 组织受损 [相关因素]病毒及免疫复合物沉积在皮肤真皮表浅血管。 [主要表现]全身皮肤红色斑丘疹，口腔粘膜疹。 [护理目标]组织损害情况改善，表现为红肿减退，皮疹消退、皮肤无感染。 [护理措施] 观察组织受损的程度。 保持床褥干燥、平整、清洁、内衣需柔软，勤换衣裤。 每天用温水或朵贝液清洁口腔2次，每次进食后用温水清洁口腔。 及时更换尿片，大便后清洗臀部、会阴部，保持肛周及处阴清洁。 口唇或口角裂者，应局部涂以消毒石蜡油，口腔粘膜溃疡者，先以1%-3%的碳酸氢钠溶液清洗，然后局部涂以西瓜霜或冰硼散。 出疹期或退疹后常有皮肤瘙痒，应剪短指甲，以防抓破皮肤。皮肤瘙痒者遵医嘱搽炉甘石洗剂或外扑止痒粉。退疹后皮肤干燥者可涂以润滑油。 [重点评价]组织受损改善的程度。 营养不足 [相关因素] 厌食。 高热使机体消耗过多。 [主要表现]体重下降。 [护理目标]体重保持不变或略有增高。 [护理措施] 饮食护理： 根据具体情况，给予母乳，流质、半流质易消化，富于营养的食物。 少食多餐。 避免生冷、干硬、油腻、含刺激性调料的食物。 向家属做好宣教，不必忌口。 2．补充维生素A、B、C、D，防止维生素缺乏。 3．恢复期逐渐增加饮食的质和量，婴幼儿可给牛奶工混合奶，亦可给蒸鸡蛋、米汤、奶糕等。年长儿可恢复正常饮食。 4．每周测体重2次。 [重点评价] 病人饮食是否得到合理安排，每天进食量是否满足机体需要。 病人体重是否增加。 潜在并发症--支气管肺炎 [相关因素] 病毒侵犯呼吸道。 继发细菌感染。 [主要表现]原症状加重，高热持续或退热后体温再度升高，咳嗽，排脓性痰、气促，鼻翼煽动，口唇紫绀，肺部啰音。 [护理目标]不发生继发感染。 [护理措施] 监测生命体征，注意体温与出疹的关系、是否透疹，有无皮疹隐退等。 保持室内清洁，每天用0.5%的过氧乙酸喷雾空气消毒1次。 加强巡视，如病人出现高热、呼吸困难，紫绀或出疹不顺利，立即与医师联系。 呼吸困难者使其半卧位，帮助病人翻身，拍背，每天2-3次，以助痰液排出。 遵医嘱给予氧气吸入。 咳喘重者遵医嘱给予止咳祛痰药物或雾化吸入。 遵医嘱使用抗生素或激素治疗。 [重点评价] 病人有无咳嗽、咳痰、呼吸困难等现象。 体温变化是否得到监测，并维持在正常范围。 |