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子宫肌瘤lEImyomaofuTErus 癥瘕。 休闲 居 编 辑 定义及释义 子宫肌瘤是由增生的子宫平滑肌组织和少量纤维结缔组织形成的良性肿瘤。为女性生殖器中最常见的肿瘤。子宫肌瘤的患者绝大多数无症状，往往在普查或因其他疾病剖腹探查及尸检中发现。其主要症状有：月经改变，压迫症状，阴道分泌物增多，不孕等。 病 因 西医病因 子宫肌瘤发生的原因尚不十分清楚。目前普遍认为与雌激素的长期和过度刺激有关、此外，由于子宫肌瘤多数见于未婚、丧偶以及性平活不协调的妇女。亦有学者认为长期性生活失调而引起盆腔慢性充血，也可能是诱发子宫肌瘤的一个原因。 流行病学 发生年龄多在30岁～50岁之间，尤多见于不孕的妇女。 子宫肌瘤发生率远较其真实的发生率为低、临床表现常与肌瘤的生长部位、大小、生长速度等有关。 病机探微 祖国医学认为，本病的形成，多与正气虚弱，血气失调有关。或由经期产后，内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行所致。常以气滞血瘀，痰湿内阻等因素结聚而成。且正气虚弱为形成本病的主要病机，一旦形成，邪气愈甚，正气愈伤，故后期则形成正气虚，邪气实，虚实错杂之痼疾。 病理生理学 病理大体所见，为单个或多个，大小不一，多为球形的实质性肿瘤。小的直径可仅为数毫米，大的亦有重达数千克，按肌瘤的生长部位可分为宫颈和宫体部肌瘤。绝大多数为宫体部肌瘤、根据肌瘤与子宫肌层的关系又分为肌壁间肌瘤，浆膜下肌瘤及粘膜下肌瘤。 诊 断 中医诊断 辨 证: 由于癥瘕总因气滞、血瘀、痰湿凝滞而生，因此，辨证施治当围绕气、血、痰湿来进行，病在气则理气行滞；病在血则活血化瘀；病为痰，则化痰消症。在兼顾元气状况的情况下，正盛则克伐为主，正衰则攻补兼施。 l.气滞 主证：小腹胀满，积块不坚，推之可移，或上或下，痛无定处。舌苔薄白而润，脉沉而弦。 分析：上述诸证系气滞所为，虽有积块尚不坚实且推之可移。气机运行不畅，故聚而作痛，痛无定处，气行则痛止；气滞侧血行不畅，故小腹胀满；薄白苔说明病位尚浅。沉弦乃气机不畅之脉。 2.血瘀 主证；胞中积块坚硬，固定不移，疼痛拒按，伴有面色晦暗，肌肤乏润，月经量多或经期延后，口干不欲饮。舌质红，边有瘀点，脉象沉涩。 分析：血瘀不行，气机受阻，气血积结而成症，故胞中积块坚硬不移，痛而拒按；脉络欠通畅，血运失常，不能上荣于面，外不养肌肤，故见面色晦黯，肌肤不润。瘀血内阻，冲任失调，经行量多，久之血海不充，则月经延后；津血同源，血瘀津液不上承，故口干不欲饮。舌边有瘀点，脉涩，均为瘀血内阻之征。 3. 痰湿 主证：下腹部包块，时有作痛，按之柔软，带下较多。偏寒则带下色白质粘腻，形体畏寒，胸脘满闷，小便多，舌苔白腻，舌质暗紫，脉细濡而沉滑。偏热则带下色黄质粘腻，有臭味，甚则如脓，胸闷烦躁，发热口渴，尿少色黄，舌苔黄而腻，舌质红，脉弦大或滑数。 分析：气机运行不畅，聚湿成痰。痰湿结于下腹，故时有疼痛；痰湿凝结，形成包块，痰湿所凝，按之柔软；痰湿下注，带下多而粘腻；痰湿内阻，小便不多；脾阳不足，形寒畏冷，胸脘满闷；痰湿凝结日久化热，则带下色黄有臭味；湿热搏结，少腹疼痛，胸闷烦躁，口渴，尿少而黄。脉滑乃痰湿内阻之象。 西医诊断 诊断标准： 本病参考诊断标准如下： 一、临床诊断 1. 症状、体征；有月经的改变，伴耻骨联合上方触及增大的子宫。 2. B超：提示子宫增大，显示低回声区。 3.妇科检查：双合诊检查子宫增大，表面有凸凹不平突起，活动性良好，有时可见宫颈外口脱出肿物。 4. 宫腔镜及腹腔镜：直视下查到子宫增大，且有凸凹不平结节。 二、病理诊断，1. 巨检：为球形实质性肿瘤，单个或多个大小不一，切面为漩涡状结构。 2. 显微镜检查：肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维相互交叉组成，呈旋涡状，其间掺有不等量的纤维结缔组织。(连利娟，等.林巧稚妇科肿瘤学.第1版.北京人民卫生出版社. 1982：359一364 .) 诊 断：根据临床、病理检查等可明确诊断。 症 状：大多数患者无明显症状，仅是在妇科检查，或手术时被偶然发现。主要症状可有以下几方面。1. 月经改变：月经改变是子宫肌瘤最常见的症状，表现为月经量增多，周期缩短或经期延长等，亦可有不规则出血。粘膜下肌瘤可因粘膜面积增加及表面发生坏死和感染，而导致出血，肌壁间肌瘤较大时，使官腔变大，内膜面积增大，子宫收缩不良，或合并子宫内膜增生过长时，表现为月经周期缩短，经量增多，经期延长等。而浆膜下肌瘤及小的肌壁间肌瘤常无明显症状。由于肌瘤的影响，患者的绝经年龄往往延续至50岁以后。2. 疼痛；一般无疼痛症状。但肌瘤发生红色变性或带蒂肌瘤发生扭转及粘膜下肌瘤刺激子宫发生痉挛性收缩时。可引起急性腹痛。3. 压迫症状：肌瘤增大可压迫附近器官而产生各种症状、如子宫的壁肌瘤或宫颈肌瘤，可压迫膀胱，发生尿频、排尿障碍、尿潴留等。压迫输尿管时可导致肾盂积水。子宫后壁肌瘤可挤压直肠，引起大便困难。4. 阴道分泌物增多，常见于较大的肌壁间肌瘤，由于子宫腔增大，腺体分泌增加而致白带增多；粘膜下肌瘤伴感染时白带量亦多，有时可呈血性。5. 不孕25～35%的子宫肌瘤患者可因肌瘤阻碍受精卵着床，或肌瘤妨碍精子进入输卵管而引起不孕。6. 贫血：如肌瘤引起长期月经量多可导致继发性贫血，严重时则表现为全身乏力，脸色苍白，气短心慌等症状。 体 征： 子宫肌瘤的体征决定于肌瘤的大小、数目、位置、有无退行性变及有无合并症等。 l. 腹部检查；若子宫增大超过妊娠3～4个月子宫大小时。可在下腹正中扪及包块、多为表面凸凹不平，质实。活动性良好，无明显压痛。 2. 双合诊检查：如为肌壁间肌瘤则子宫增大，表面有不规则结节状突起，单个或多个；浆膜下肌瘤有时可扪及质硬球状肿物，与子宫有细蒂相连，可活动；粘膜下肌瘤则子宫均匀性增大，有时宫颈口扩张；瘤体可脱出子宫颈口外，呈红色，表面光滑，质硬；如感染，表面可见溃疡或渗出物。 3. 贫血貌；长期月经紊乱，可造成继发性贫血，查体时发现口唇、颜面苍白，眼睑苍白及甲床充盈不良等 体 检：贫血貌，妇检：双合诊检查子宫增大，表面有凸凹不平突起，活动性良好，有时可见宫颈外口脱出肿物。 影象诊断：1. 宫腔镜检查；通过宫腔镜可在直视下观察宫腔内情况，查出粘膜下肌瘤。 2. 腹腔镜检查：可在直视下正确诊断，辨认子宫肌瘤、即使是较小的浆膜下肌瘤也容易发现，并可正确鉴别肌瘤与卵巢肿瘤。 探宫腔及诊断性刮宫：通过探查可见宫腔深度的改变及宫腔变形或宫腔凸凹不平感。诊断性刮宫能感到宫腔内有凸凹不平感。 鉴别诊断 1.妊娠子宫；妊娠子宫软，呈球形增大，表面无隆起。而肌瘤较硬，不规则生长。妊娠有闭经史、妊娠反应、尿hCG(＋)。新近超声波技术的发展，妊娠6周即可诊断。 2.卵巢肿瘤：卵巢肿瘤多数囊性，位于子宫一侧，除因粘连附着于子宫之外，推动子宫卵巢肿瘤并不随之而移动。子宫肌瘤质硬，位于下腹正中，随子宫活动而移动。此外子宫肌瘤往往有月经变化。而卵巢肿瘤，除功能性瘤外，较少有这种症状，腹腔镜对此二者的鉴别很有帮助。 3.炎性肿物：有慢性盆腔炎史，抗炎治疗肿物可能缩小，而肌瘤经抗炎治疗无变化，如疑有盆腔脓肿者，可行后穹窿穿刺鉴别。 4.子宫内膜异位症(子宫肌腺瘤及子宫肌腺病)：患者虽有月经失调，月经过多以及子宫增大的特点，但临床表现为剧烈痛经，呈继发性、进行性加重，常伴有原发性或继发性不孕，妇科检查除子宫增大外，有子宫活动受限，盆腔粘连。 5.子宫恶性肿瘤：本病在更年期或绝经后发病，可行肿瘤活组织检查或诊断性刮宫以明确诊断。 6.外科系统肿瘤：肠系膜肿瘤，腹膜肿瘤及腹壁良性肿瘤，可通过阴道双合诊检查及B超检查鉴别。 治 疗 中医治疗 治法与方药： 根据本病血气失调的特点，治疗时应辨清在气、在血，新病还是久病的不同。病在气则理气行滞为主，佐以理血；病在血则活血破瘀散结为主，佐以理气。新病正气尚盛，可攻可破；久病正衰，宜攻补兼施，大凡攻伐，宜“衰其大半而止”，不可猛攻峻伐，以免损伤元气。倘若石瘕，药力不足以克伐，当以西医手术之法，先祛实邪，再行补益，当为上举。 对本病的治疗，可采用药物和非药物疗法两种，新病、气病，应以行气活血的方法治疗；久病、血病或痰凝，病情轻微，包块尚小，宜用活血化瘀消症的方法治疗，病情较重，且包块较大，正气渐衰，应采用手术切除的办法，去除病邪再行调补。 一、辨证选方 1.气滞 治法：行气导滞，活血消症 方药：香棱丸加减。木香10g，丁香15g，三棱25g，枳壳15g，莪术25g，青皮10g，川楝子15g，小茴香15g、可水煎服，也可共为细末，制成水丸内服。月经不调加丹参20g，香附15g。带下过多加茯苓15g，苡仁15g，白芷10g；腹痛剧烈加延胡索15g，田七15g。 2.血瘀 治法：活血破瘀，消症散结。 方药：桂技茯苓丸加减。桂枝15g，云苓20g，丹皮20g，芍药15g，桃仁15g。可水煎内服，可共为细末，制成水丸内服。月经过多或崩漏不止，加蒲黄15g，五灵脂20g；带下过多加苡仁15g，白芷10g；腹痛剧烈加延胡索15g，乳香15g，没药15g；月经过少或闭经者加牛膝20g，泽兰15g，包块明显，推之不移可加逐瘀破坚药加水蛭、zhe虫等。 3.痰湿 治法：理气、化痰、消症。 方药：二陈汤加味。制半夏20g，陈皮15g，茯苓15g，青皮10g，香附10g，川芎15g，三棱25g，莪术25g，木香10g，苍术10g，甘草10g。脾虚者加党参15g，白术10g；带下色黄去香附，苍术，加败酱草15g，红藤15g。 中药： 1.桂技茯苓丸：活血化瘀，缓消症块。主治妇人小腹宿有症块，按之痛，腹挛急。或经闭腹 胀痛，白带多等证。对子宫肌瘤有良好的治疗作用。6g蜜丸，1次1丸，1日1～2次，口服。温 水送服。 2.大黄zhe虫丸：具有活血祛瘀，通经消痞兼清热的功效。主治瘀血内停，腹部肿块，肌肤甲 错，经团不行之症瘕，口服3克蜜丸，每次1～2丸，每日l～2次，温开水送服。 针灸： 气滞为主，痛无定处，包块推之可移，运用体针疗法，行气活血，祛瘀止痛。取穴：中极、三阴交、内庭、关元。毫针直刺，用泻法，捻转提插，留针20分钟，每日1次，10次为一疗程。 西医治疗 治疗方法根据肌瘤大小，采取激素治疗及手术治疗等。 子宫肌瘤的处理方针，必须根据①肌瘤大小及部位；②有无症状；③患者年龄及对生育期望；④最近发展情况及并发症；⑤诊断是否明确。治疗方法可分非手术和手术治疗两种。 一、非手术治疗 1.严密观察：子宫肌瘤无症状，体积小(小于三个月妊娠子宫)，年近绝经期，处于浆膜下或肌层内，诊断明确，可严密观察，不予处理，等待绝经后肌瘤自然萎缩。 2.激素治疗：患者年近绝经期，月经紊乱或经量增多，但因其他原因不适手术治疗者，经内膜病检除外恶性变后，可考虑应用雄激素治疗，以对抗雌激素的作用，临床常用雄激素有两种：①甲基睾丸素，每日口服l～2次，每次5～10mg。②丙酸睾丸素，每周肌注2～3次，每次25mg。但不论口服或肌注，每月剂量不宜超过250mg，以免引起男性化。 二、手术治疗 如肌瘤较大充塞盆腔，子宫达妊娠3个月大小，或症状明显以致继发贫血者，往往需要手术治疗，手术的方式有： 1.经腹次全子宫切除术：适于50岁以下的宫体部肌瘤，且宫颈完好者。 2。经腹全子宫切除术：适于子宫肌瘤较大件宫颈部肌瘤，或宫体肌瘤伴宫颈病变严重者。 3.肌瘤剜除术：年龄在35岁以下，未生育过，输卵管通畅，肿瘤无恶变，应尽量做肌瘤剜除术，保留生育能力，粘膜下肌瘤，可经阴道切除肌瘤。 其他治疗 治疗思路与方案： 一、急治其标，缓治其本 子宫肌瘤多无明显临床症状，粘膜下肌瘤或肌壁间肌瘤往往表现为月经周期缩短，经期延长，经量增多或崩漏等，与一般月经病无异。因此，长期流血不止者可先行止血，再根据年龄差异，区别对待。应用止血药(未婚可用复方已酸孕酮 2ml，苯甲酸雌二醇 2ml肌注，6～24小时内可止血)，可参照崩漏的治疗方法及中药疗法进行。血止后，可根据临床表现，采取相应的治疗方法，气滞者行气活血，血瘀者活血化瘀，痰湿者除湿化痰。对于拒绝接受手术治疗的患者，辨证施治尤为重要。 二、久病患者宜攻补兼施 久病气血虚，应适当补气血，以恢复机体元气，一方面起到扶正驱邪作用，另方面为迫不得已进行手术治疗打下基础。可在克伐药物中，配伍补益气血的药物，也可以单纯选择一些中成药口服，如归脾丸、十全大补丸等。 历史考证 《素问·骨空论》及《灵枢·水胀》篇中有“瘕聚”、“肠覃”、“石瘕’等症瘕疾患的较早记载。后世的中医书中，又有比较详细的记载，《景岳全书·妇人规》载有“瘀血留之作症，推妇人有之其证，……总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积，而渐以成症矣。” 癥者，坚硬不移，痛无定处；瘕者，推之可移，痛无定处、大抵症属血病，瘕属气病，彼此密切相连，难于分割。 |