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宫颈癌放（化）疗后的病理形态学 宫颈癌以鳞状细胞癌为最多，腺癌及其他类型的癌较少，中晚期患者临床主要的治疗手段是放疗或化疗，放射治疗包括体外放疗及排营腔内放疗。化疗常用于局部涂抹或全身用药，肿瘤经放（化）疗后，临床往往肿瘤明显缩小，但其组织学改变文献上报告的不多，本文拟就宫颈癌放（化）疗后的形态改变，以及影响形态改变的因素做简要的描述。 一．影响形态改变的因素： 休 闲 居 编 辑 影响肿瘤放（化）疗后的形态改变因素很多，主要的有： 1．肿瘤的组织学类型：一般说来，鳞状细胞癌较之腺癌的放（化）疗反应改变尤为突出，也容易观察。 2．肿瘤的分化程度：一般规律是肿瘤越不分化，放（化）疗越敏感，但是从病理形态学角度，各种分化程度的肿瘤其放（化）疗反应不尽一致。高分化与中分化的肿瘤（例如鳞癌），放（化）疗后的形态改变引人着国，而未分化庙往往看不到一系列的改变，只见到肿瘤细胞减少或消失，散在众多细胞碎片。 3．放（化）疗的剂量：一般说来，放（化）疗的剂量越大则形态改变越明显， 如宫颈鳞状细胞癌，放疗1200以下，短时间取材，往往瘤细胞无明显变化，但若放5000以上，则形态改变就会很明显。 4．放（化）疗后取材的间隔时间：经验证明，虽然用大剂量的放射治疗，随即 手术切除，采取组织块进行清理学检查，单从形态学来看，往往无明显的形 态改变，但是放（化）疗后间隔一段时间再行取材检查，往往形态学改变会 明显起来。 5．瘤组织的浸润情况：体外放射治疗，一般说来，浸润性癌放疗比较敏感，而原位癌或癌旁原位癌/早期浸润癌，放（化）疗均不敏感。 二．宫颈癌放（化）疗后基本病理变化： 1．癌细胞的改变： 恶性肿瘤放射治疗和化学治疗后的病理形态学变化，虽然有某些差异，但两 者基本类似，主要表现为瘤细胞的退化性变与间质反应两个方面。在瘤细胞 方面以细胞浆的改变尤为突出，在治疗后的病理组织片中，首先见到瘤细胞 的有丝分裂相对的减少，继而则胞浆产生变性。放（化）疗初期，瘤细胞核 结构不清，核染色质结构不均匀，是粗细不等的不规则颗粒状。进而可出现 核肿胀，核浆造明，核染色质位于核膜下，细胞核呈\牛眼样\或称\铁丝 圈\样，核膜明显增厚。极度时核染色质凝集，核膜扭曲，核结构不清。呈 \木炭样\，或核在肿大，核形态不规则，出现单核或多核的瘤巨细胞。这 些退化性变的改变，通常是可恢复性的。病变严重时，细胞核破裂，瘤床内 散布着细胞核碎片。在癌细胞核退化过程中，细胞浆同步的发生一系列变化。 较之细胞核的改变，细胞浆的改变更易被察见。瘤细胞肿胀，胞浆红染，有 时可见嗜酸性小体出现，但多数病例，放（化）疗后的瘤细胞的细胞浆内， 出现大小不等的空泡。经特殊染色证实，这些空泡或苏丹III染色阳性鹏肪 性变）或粘液卡红染色阳性（粘液性变），有时瘤细胞胞浆有空泡出现，上 述特殊染色均为阴性，但PAS染色显示阳性，经淀粉酶消化后，仍为阳性卿 PAS阳性物质），瘤细胞进一步退化时，细胞或皱缩成肿胀是气球样。上述 细胞浆变化，通常也是可恢复的，最后瘤细胞坏死消失，瘤床内出现一些空隙。 2．问质的改变： 所谓肿瘤间质，即瘤床的所有组织包括血管、淋巴管、纤维母细胞及其他结 缔组织以及各种类型的炎性细胞。癌细胞退化坏死过程中，问质也发生一系 列渐进性的变化。在瘤细胞退化性变的初期，有少数淋巴细胞包绕退化性变的瘤细胞形成结节样，有的淋巴细胞甚至侵入已经退化性变的瘤细胞以内，形态类似神经细胞退化时的\嗜节\现象。瘤细胞进一步退化时，淋巴细胞逐渐增多，伴有少数嗜中性白细胞浸润，同时，瘤床向毛细血管增生，呈现肉芽肿样改变。此时退化性变的瘤细胞数量减少，残存的癌细胞被肉芽肿所包绕。瘤床内，可出现些形态不规则的空隙，其中可见一些细胞碎片或粉红色蛋白性物质。同时，可出现一些异物巨细胞反应及钙化结节。有时在残存的鳞状细胞癌的癌巢周围可见角化增多，退变坏死的瘤床中，可见胆固醇结晶，大片角化物质及片块状的钙化或泡沫细胞浸润，在异物巨细胞胞浆中可见被吞噬的角化物质。在瘤细胞退化坏死及向芽肿形成过程中，瘤床内中小动脉可能有血管内膜炎或血管周围炎。管腔狭窄式闭锁，甚至可有血栓形成。在血栓附近的癌细胞巢，可见到片块状凝固性坏死及橙色血质，这说明是由于血液供应不足的缺血性坏死。坏死周围也有大量吞噬细胞出现，细胞内含有大量脂质。有时瘤床内可有淋巴滤泡形成。病变过一步发展下去瘤细胞可 完全消失，瘤床内空隙塌陷，炎细胞减少或消失，毛细血管减少或消退，最后瘤床纤维组织增生或疤痕形成，疤痕可是灶状或弥漫性，创伤完全愈合。 因此，肿瘤的放（化）疗后的退化性变，一般是可逆的，而坏死则是非可逆的。而瘤细胞与癌床结缔组织的改变也是同步的，不过人们往往首先注 意是瘤细胞的改变。而往往勿略了问质的反应。 三．宫颈癌放（化）疗后的分度： 根据瘤细胞的退化坏死程度及门质的反应，我们将其分为相互连续的III度： I度反应：即轻度放（化）疗反应，又称退化性变期，这是肿瘤放（化） 疗后最早期的形态学改变。肉眼观察往往看不出变化。而镜下主要表现为 癌细胞是不同程度的退化性变，其中核或固缩成肿胀，胞浆或肿胀、嗜酸 性变，或者形成大小不等的空泡，核分裂相减少，此时在退化性变的瘤细 胞周围，有多少不等的淋巴细胞、浆细胞浸润，毛细血管增生不太明显， 此时在鳞状细胞癌瘤巢周边部，可见角化的癌细胞增多。退化性变的癌细 胞，被淋巴细胞包绕或侵入形成所谓\卫星\结节或\哈节现象\，这种改变是可逆性的，如果没有疗前的对比观察，很难看出此种改变是肿瘤放（化）疗后的一种反应，抑/或是缺血所造成的退化性变。在鳞状细胞癌放（化）疗剂量较少时，往往出现以瘤细胞退化性变为生的改变。在宫颈腺癌，也表现为瘤细胞不同程度的退化性变，但形态改变不及鳞状细胞癌突出。 II度反应：即中度放（化）疗反应，又称肉芽肿形成期。肉眼观察：肿瘤大部消失，在区体标本上观察，仍可见残存的部分瘤结节。 瘤床充血，色深红，切割可有砂粒感，但纤维组织与毛细血管增生，肉芽 肿形成，残余的唐组织是黄白色，可见出血及坏死。 镜下所见：瘤细胞大部消失，残存的癌细胞有明显的不同程度的退化性变 及坏死，退变及坏死的痕组织被肉芽组织所包统，瘤床内可见不规则的空 隙，其中可见蛋脑性物质及细胞碎片，并可见淋巴细胞，泡沫细胞浸润， 异物巨细胞反应及钙化结节形成。有时可见胆固醇结晶，癌床内有不同程 度的纤维化。在鳞状细胞癌，肉芽肿向往往包统些角化物质。在腺癌，往 往出现一些小的粘液湖，其内散在着退化性变的腺癌组织。 III度反应：即重度放（化）疗反应，以纤维组织增生为主，甚至于有摊痕 形成，故又称为纤维化期。 肉眼观察：瘤床被结统组织所占据，见不到瘤组织的存在，质地柔软。 镜下见瘤细胞完全消失，偶而可见少许角化物质或粘液存在，炎细胞及毛 细血管减少或消失，较大的血管可见血管内膜炎或血管周围炎，甚至血管 腔完全闭锁。瘤床内有弥漫性纤维组织增生或灶状纤维他。创伤完全愈合。 上述反应说明，肿瘤的放（化）疗后的改变，癌细胞的变性，坏死及 问质反应，与一般组织的物理、化学及微生物损伤类似，基本反应了组织 的损伤一清除一修复过程，即瘤组织的损伤（瘤细胞的变性与坏死），坏死物 质的清除（肉芽肿形成以及各种炎细胞及组织细胞浸润）及创伤的修复（瘤 细胞完全消失，瘤床内纤维组织增生或摊痕形成。）它是一种非特异性的病 理生理过程，也是一种相互连续的，不能分隔的反应，尽管放射治疗及化 学治疗的机理不同，方式方法有些差异，肿瘤的部位或肿瘤类型有所不同， 但总的治疗后的形态改变是类似的。为了反应临床治疗效果以及预后的判 断，根据瘤组织的退变、坏死及消失程度以及瘤床间质的增生状态，人为 的将其分成相互连续的三度。这种分度在食管癌的术前放疗中，已经证明， 放疗反应的程度与患者预后有肯定关系。但在宫颈癌，尚需要大量材料才能得出结论。 四．宫颈癌放（化）疗后，治疗宫颈癌的实例： 1．5－Fu局部涂覆与局部注射治疗宫颈癌，局部涂覆与局部注射，对宫颈原位癌及早期浸润癌中，疗效显著，4例早期癌，阴道部宫颈全部变为阴性，颈管部宫颈，有2例仍有癌组织存在。同时，我们又看到这种方法对I-II 期宫颈癌，效应较佳。 （二）宫颈癌放疗后，多有不同程度的形态学改变，影响形态学改变的因素很多，其中放射剂量、放疗后间隔手术的时间，以及组织学类型；临床期别都有明确关系，我们随机观察11例宫颈癌放疗后的手术或活检标本进行了组织学分析。 小结： 肿瘤的放射治疗及化学治疗后，形态改变是有些差别，但差别不大，它们的基本改变，是瘤细胞退化性变，同时炎细胞浸润，肉芽肿形成，最后纤维组织增生。这种改变与一般组织损伤后的修补过程类似。 鳞状细胞癌放疗或化疗后，癌细胞退变坏死，可有大片角化形成，胆固醇结晶，异物巨细胞反应及钙化。而腺癌放（化）疗后，主要表现细胞肿胀，核浓缩，核碎片及瘤细胞坏死，缺乏角化及胆固醇结晶。 鳞癌放（化）疗后，各种退化性变的表现很醒目，而腺癌组织学反应往往不明显，显示鳞状细胞癌的放（化）疗反应较腺癌更敏感一些。 宫颈癌的放（化）疗，显示癌细胞的退化及坏死以表层最明显，深部瘤组织，反应稍差一些。 肿瘤放（化）疗后的形态学改变，是不均一性的，这可能与瘤细胞周期以及局部环境有密切来源。 |